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Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

3. Traitement de l’AVC ischémique aigu : thrombolyse intraveineuse et traitement endovasculaire

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


Recommandations

3.1 Altéplase par voie intraveineuse

Voir la section 5 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë 2018 des Recommandations au sujet de l’administration de traitements de l’AVC en phase hyperaiguë dans un cas d’AVC ischémique. Tous les énoncés de consensus dans la section cadrent avec ces recommandations.

  1. La prise de décision relative à un AVC en phase aiguë doit être fondée sur la gravité des symptômes, l’état de la patiente, et, si elles sont connues, les valeurs personnelles et les volontés de la patiente, de sa famille ou de son plus proche parent.
  2. Il faut envisager rapidement les différentes options de traitement pour une femme enceinte ayant subi un AVC aigu en consultation avec une équipe interdisciplinaire ayant une expertise en neurologie, en obstétrique et gynécologie, en médecine materno-fœtale et en radiologie interventionnelle, lorsque cela est possible et que cette équipe est disponible.
  3. Des études ont montré que la thrombolyse par voie intraveineuse (t-PA) en phase aiguë par l’altéplase réduit la morbidité au sein de la population non enceinte. Il n’existe qu’un nombre limité d’études de cas publiées portant sur l’utilisation de l’altéplase pendant la grossesse. (Tate et Bushnell 2011, Ritchie, 2015, BMJ Case Reports).
  4. Il est raisonnable d’envisager l’administration d’altéplase par voie intraveineuse à une patiente enceinte ayant subi un AVC ischémique invalidant qui répond aux critères existants relatifs à la thrombolyse. Les facteurs risques-avantages dont il faut tenir compte sont parfois complexes dans le contexte de la grossesse; il faut donc prendre les décisions en consultation avec un médecin ayant une expérience du traitement de l’AVC en phase aiguë, que ce soit en personne ou par télé-AVC (Turrentine MA et coll. 1995; Murugappan A. et coll., 2006). Voir la section 5 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations au sujet de l’administration de traitements de l’AVC en phase hyperaiguë dans un cas d’AVC ischémique.
    1. Même s’il y a des risques d’hémorragie (intracrânienne ou autre) liés à l’utilisation de l’altéplase par voie intraveineuse, la décision d’administrer une thrombolyse en phase aiguë doit se baser sur les risques auxquels la mère ayant subi un AVC aigu est exposée.
    2. Un décollement placentaire peut se produire avec ou sans utilisation d’altéplase. Les données ne permettent pas de dire si l’altéplase augmente le risque de décollement ou non. Il est important de procéder à une surveillance étroite et à une reconnaissance rapide.
    3. L’altéplase est une molécule de grande dimension (59 000 daltons) qui ne traverse pas le placenta (Gardman, 2013). Selon les connaissances actuelles ou ce qui semble vraisemblable, l’altéplase ne représenterait donc pas un risque direct de saignement intracrânien ou systémique pour le fœtus.
    4. L’efficacité et l’innocuité de l’altéplase administrée par voie intraveineuse pendant la période post-partum initiale (moins de 14 jours après l’accouchement), surtout en ce qui a trait au risque d’hémorragie maternelle post-partum, n’ont pas été bien établis
      • Des études de cas laissent penser que le risque de saignement est peut-être plus élevé après l’administration d’altéplase, et ce, d’une manière encore plus marquée si cette administration a lieu après un accouchement par césarienne. Il faut tenir compte à la fois du risque d’hémorragie post-partum chez la mère et du risque d’événement thromboembolique. (Akazawa M. et Nishida M., 2017)
      • Les données publiées qui permettraient de fournir une orientation en matière d’évaluation des risques associés à l’anesthésie épidurale ou à la rachianesthésie sont rares, mais il est possible que les risques de complications hémorragiques soient augmentés.

Remarque : selon l’étiquette d’emballage, l’altéplase administrée par voie intraveineuse a reçu de la FDA la catégorie « C » en matière de grossesse, ce qui indique un « risque possible », uniquement. Il n’existe qu’un nombre limité d’études de cas (environ 30 au moment de la publication) sur l’utilisation d’altéplase par voie intraveineuse chez les femmes enceintes ayant subi un AVC ou atteintes d’autres affections. Un seul cas de mort fœtale lié à un décollement a été signalé. Les autres causes de mort fœtale fréquentes mentionnées dans les rapports de cas sont liées à des avortements spontanés ou planifiés, qui pourraient également être liés à la maladie sous-jacente.

3.2 Thrombectomie endovasculaire
  1. La grossesse ne doit pas être considérée comme une contre-indication de l’angiographie et de la thrombectomie endovasculaire visant une occlusion proximale d’importants vaisseaux causant un AVC aigu invalidant. Il faut traiter ces cas conformément aux lignes directrices existantes (pour plus d’information sur la thrombectomie endovasculaire, voir la section 5 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë 2018 des Recommandations).
    1. Il est raisonnable de prendre des mesures de réduction du risque de blessures du fœtus, comme la protection de l’abdomen ou une utilisation judicieuse de l’exposition aux rayons X.
    2. Il n’est pas raisonnable de retarder ou de remettre à plus tard en raison de la grossesse des soins dont la mère a besoin après un AVC grave invalidant. Il est pertinent de reconnaître les risques possibles auxquels le fœtus est exposé. Ces risques comprennent l’exposition à des rayonnements et à des produits de contraste, des infections, ainsi que des complications de la ponction artérielle pouvant porter atteinte à la mère et au fœtus. Cependant, étant donné les taux élevés de morbidité et de mortalité associés à l’AVC ischémique aigu lié à l’occlusion d’importants vaisseaux, les avantages du traitement pèsent généralement plus lourd que ces risques.
  2. Il est possible d’envisager de passer directement à l’étape de la thrombectomie endovasculaire sans administration d’altéplase par voie intraveineuse chez les patients atteints d’occlusions de vaisseaux importants qui sont de bons candidats pour cette intervention, si un accès rapide à celle-ci est possible.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.

Justification +-

Chez l’adulte, l’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une métaanalyse récente (Swartz et coll., 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats cliniques dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), ainsi que les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou peu après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système +-
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fœtale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Protocoles permettant d’assurer le transfert rapide des patientes vers un centre offrant la prise en charge de l’AVC en phase aiguë et des services d’obstétrique.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récidivant pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont vécu un changement dans leurs Fondation des maladies du cœur et de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l'AVC en phase aiguë pendant la grossesse Recommandations - sixième édition Version finale (Juillet 2018) Page 23 de 39 capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité et morbidité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC. La morbidité comprend la thromboembolie veineuse, l’invalidité, et l’hypertension post-partum.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fœtus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
  5. Nombre de femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant les 6 premières semaines de la période post-partum.
    • Pourcentage d’AVC qui sont survenus par stade de grossesse;
    • Âge gestationnel au moment de l’AVC;
    • Gravité de l’AVC.
  6. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse qui reçoivent un traitement par altéplase par voie intraveineuse.
  7. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse et qui sont traitées par thrombectomie endovasculaire.
  8. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse et qui reçoivent un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil).
  9. Pourcentage et taux de mortalité ajustés des femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou dans les 6 premières semaines de la période post-partum (stratification par type d’AVC, stade de la grossesse, et inclusion de toutes les causes, dans les 7 jours et dans les 30 jours de la survenue de l’AVC).
  10. Mortalité fœtale et taux de complications fœtales (analysés séparément) lorsque l’AVC de la mère se produit pendant la grossesse.
  11. Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  12. Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes
Sommaire des données probantes +-

Acute evidence Tables 3 Acute Ischemic Stroke Treatment 

Initial Emergency Management

While stroke during pregnancy presents several additional challenges, initial emergency investigations and treatment of stroke during pregnancy, or within the 6 weeks thereafter, is similar to treatment in the nonpregnancy state. Rapid presentation to a stroke centre for timely assessment and management represents the best opportunity for a good outcome for the mother and baby. Delay or deferral of critical steps in the diagnosis of stroke, and life-saving care due to pregnancy is not warranted. In such cases, maternal health is essential for fetal well-being. Hypertension and headaches, which are both common during pregnancy, may also indicate more serious conditions. In particular, the rapid identification and treatment of hypertension in a woman presenting with neurological symptoms with a history of preeclampsia, is of critical importance. Hypertensive treatment should be initiated to achieve and maintain a systolic blood pressure of <160 mm Hg. It should be noted that women with severe preeclampsia and eclampsia do not always present with elevations in diastolic blood pressure (Martin et al. 2005). While common during pregnancy and often benign, headaches may also occur as the result of more serious neurological conditions. Their history and characteristics should be queried. Thunderclap headache may be a symptom of subarachnoid hemorrhage, while a headache with atypical aura, may result from a stroke or TIA. Headache will accompany ischemic stroke in 17% to 34% of cases and are usually nonspecific in quality and of moderate intensity. (MacGregor et al. 2014). 

Diagnostic Imaging

Many pregnant women and their care providers are concerned about the fetal risk associated with neuroimaging and ionizing radiation. However, given the severe maternal risk caused by potential delay in diagnosis of stroke (Yoshimatsu et al. 2004) and the small risk to the fetus of computed tomography, neuroimaging with CT scan without first confirming a pregnancy is acceptable. In fact, the fetal radiation dose associated with head or neck CT is considered very low (0.001 to 0.01 mGy) (AROC 2017). Most estimates suggest that fetal radiation doses of <50 mGY have negligible risk of fetal malformation, abortions or other pregnancy complications when compared to the general risk of pregnancy (McCollough CH et al. 2007; Tirada et al. 2015). Likewise, magnetic resonance imaging (MRI) is considered safe at 3.0 

Ressources AVC