Définitions et descriptions

Définitions et descriptions

Le plan préalable de soins est un document écrit par une personne apte qui sert à communiquer ses préférences quant aux décisions futures en matière de soins de santé. Ce plan est conçu dans le but d’être consulté en cas d’incapacité future de la personne en question. 

La planification préalable des soins est un processus de réflexion et de communication. Il s’agit pour la personne de réfléchir à ses valeurs et à ses souhaits, et de faire connaître ses préférences concernant ses futurs soins de santé au cas où elle ne pourrait plus communiquer ses volontés à ses proches (définition adaptée du site https://www.planificationprealable.ca/les-bases-de-la-pps/glossaire/).

L’aidante ou aidant est un membre de la famille, une amie ou un ami qui ne reçoit pas de rémunération et qui participe aux soins d’une personne ayant subi un AVC tout au long de l’évolution de la maladie et de son rétablissement. Cette personne participe à de nombreux aspects des soins, y compris les activités de base et essentielles de la vie quotidienne, les soins de santé, la satisfaction des besoins émotionnels, la défense des droits, la réadaptation, la réintégration dans la communauté et la reprise des rôles sociaux. En tant que membre à part entière de l’équipe soignante, elle a besoin d’être reconnue et soutenue dans son rôle d’aidant et dans sa capacité à assurer diverses facettes de soins.

La communauté se définit comme l’environnement de soins physique et social dans lequel une personne peut vivre après avoir subi un AVC. Il s’agit de tout lieu autre qu’un établissement de soins de santé où une personne réside et reprend ses rôles sociaux et activités après un AVC, tel que le domicile familial, un centre d’aide à la vie autonome, un établissement de soins de longue durée ou d’autres lieux d’habitation.

La participation communautaire est le retour à une contribution significative aux activités de base et essentielles de la vie quotidienne, aux intérêts de la communauté et aux rôles sociaux, y compris professionnels et éducatifs, après un AVC. Le terme englobe le retour à une vie communautaire active et la participation à des groupes sociaux et à la vie familiale. La réintégration dans la communauté comprend l’établissement d’objectifs pertinents et, par le biais d’interventions structurées, facilite la reprise de ces activités au mieux des capacités de la personne.

La continuité des soins est la prestation de services de santé par différents prestataires d’une manière cohérente, logique et en temps opportun dans le cadre du continuum de soins de l’AVC¹⁴.

Les objectifs de soins correspondent aux objectifs cliniques et personnels de la personne ayant subi un AVC; ils sont établis lors d’un processus de prise de décision partagée. Les objectifs de soins constituent une compréhension commune entre les personnes, leur famille, les aidantes et aidants et les autres personnes apportant leur soutien, et l’équipe clinique (définition adaptée de l’Australian Commission on Safety and Quality in Health Care¹⁵).

Les soins intégrés correspondent à une approche coordonnée faisant appel à plusieurs prestataires de diverses spécialités, qui travaillent ensemble pour améliorer la santé et le bien-être d’une personne au fil du temps. Il s’agit d’une approche centrée sur la personne mettant l’accent sur ce qui compte pour elle, en veillant à la continuité et à l’homogénéité des soins dans différents milieux et avec les prestataires, comme le définit l’International Foundation for Integrated Care¹⁶.

La prise en charge autonome désigne la capacité des personnes à prendre en charge leur santé après un AVC afin d’optimiser la réadaptation et le rétablissement et de prévenir un AVC récurrent. Elle comprend des connaissances, des compétences, des attitudes et des comportements visant à renforcer l’efficacité personnelle dans la gestion des changements physiques, cognitifs et de mode de vie. Elle nécessite la participation active de la personne et peut comprendre un plan élaboré en collaboration avec les prestataires de soins de santé, la famille et les aidantes et aidants. 

La navigation dans le système de soins de l’AVC est un processus global et collaboratif qui favorise des résultats optimaux centrés sur la personne ayant subi un AVC grâce à la supervision, à la coordination et à l’intégration des soins. Ce processus nécessite une évaluation continue des besoins individuels et la prestation d’un soutien global aux personnes, aux familles et aux aidantes et aidants tout au long du parcours de rétablissement après un AVC. En favorisant un accès rapide aux services et ressources de santé et en réduisant les obstacles et les enjeux, la navigation dans le système de soins de l’AVC vise à améliorer la qualité de vie et à promouvoir le niveau le plus élevé de fonctionnement et d’autonomie. Ce processus est souvent supervisé par des personnes telles que les gestionnaires de cas ou les coordonnatrices et coordonnateurs de cas des services pour l’AVC, lorsque les ressources et les capacités nécessaires sont disponibles.

La réadaptation post-AVC est un processus progressif, dynamique et axé sur les objectifs qui traite les déficiences, les limitations d’activité et les restrictions de participation liées à l’AVC afin d’optimiser les niveaux fonctionnels physiques, cognitifs, émotionnels, communicatifs et sociaux des personnes ayant subi un AVC. Dans un stade complexe de l’AVC, la réadaptation peut aussi être axée sur le maintien des capacités fonctionnelles actuelles et la prévention ou le ralentissement de la dégradation fonctionnelle et des problèmes de santé secondaires (comme la dépression).

Le soutien est la prestation de soins directs, l’accès aux services requis et la facilitation de la prise de contact avec les ressources veillant à s’assurer que les besoins et les objectifs de rétablissement de la personne, de la famille et des aidantes ou aidants sont satisfaits tout au long du continuum des soins de l’AVC. L’objectif est de gérer le rétablissement et d’optimiser les résultats en matière de santé, la participation et l’accomplissement des rôles sociaux. Les besoins en matière de soutien peuvent changer tout au long de l’évolution de la maladie et du rétablissement et sont plus bénéfiques lorsqu’ils sont étroitement adaptés aux besoins actuels de la personne, de la famille et des aidantes et aidants.

Les besoins des personnes, des familles et des aidantes et aidants peuvent comprendre :

• des besoins émotionnels (p. ex. réconforter, écouter les problèmes ou acquérir des capacités d’adaptation);
• des besoins essentiels (p. ex. la formation, l’organisation des services, les soins directs, la mise en contact pour les services requis, l’aide aux tâches ménagères ou le soutien financier); 
• des besoins informationnels (p. ex. sur la maladie et les services);
• des besoins d’évaluation (p. ex. fournir des commentaires sur leurs activités liées au rôle d’aidance). 

La transition est le déplacement d’une personne entre divers lieux de soins, services, milieux, prestataires et étapes de soins et de rétablissement (physique, psychologique, émotionnel, social et environnemental).

La prise en charge de la transition comprend la collaboration avec les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants afin d’établir et de mettre en œuvre un plan de transition qui comprend l’établissement d’objectifs et qui est suffisamment souple pour répondre à l’évolution des besoins. Une bonne prise en charge de la transition nécessite une collaboration et une communication intersectorielles entre les prestataires de soins de santé, les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants. Elle englobe l’organisation, la coordination, l’éducation et la communication requises lorsque les personnes cheminent entre les étapes et les milieux du traitement de l’AVC, du rétablissement, de la réintégration dans la communauté, de l’adaptation et des soins de fin de vie. Il faut noter qu’un plan de transition comprend la planification du congé.

L’objectif de la prise en charge de la transition est de faciliter et de soutenir le mouvement et la continuité dans le continuum des soins, et d’atteindre et de maintenir un traitement, des capacités d’adaptation, une qualité de vie et des résultats optimaux pour les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants. Il comprend des facteurs physiques, cognitifs, de communication, émotionnels, environnementaux, financiers et sociaux.

La santé virtuelle est un terme générique large qui englobe toutes les façons dont les prestataires de soins de santé interagissent à distance avec les personnes ayant subi un AVC et en leur nom.

Les soins de santé virtuels sont toute interaction entre des personnes et un ou plusieurs membres de leur équipe soignante qui a lieu à distance, en utilisant toute forme de communication ou de technologies de l’information dans le but d’offrir et de maximiser la qualité et l’efficacité des soins aux personnes ayant subi un AVC.

• Les soins virtuels comprennent tous les moyens par lesquels les prestataires de soins de santé interagissent avec des personnes séparées par l’espace (dans des lieux différents) ou le temps (synchronisation) et sont souvent appelés « consultations virtuelles ». 
• Une consultation virtuelle est un échange électronique par téléconférence, vidéoconférence, messagerie sécurisée ou outils audio numériques au cours duquel un ou plusieurs prestataires de soins de santé fournissent des services de soins de santé à une personne ayant subi un AVC.
• La consultation peut se faire entre le ou la prestataire et la personne ayant subi un AVC et sa famille, ou entre deux prestataires.