Cadre de travail sur les systèmes de soins de l’AVC des Recommandations

Aperçu du cadre des services optimaux de prise en charge de l’AVC tiré des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC

Les chefs de file canadiens en matière d’AVC, y compris la collaboration entre le comité consultatif des Recommandations, la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC, le Consortium Neurovasculaire Canadien, la Fédération des sciences neurologiques du Canada, la plateforme CanStroke Essais post-AVC et les personnes ayant une expérience vécue de l’AVC, ont élaboré un cadre pour favoriser l’accès équitable et en temps opportun aux soins et services liés à l’AVC dans le continuum de soins, et améliorer le système grâce à l’adoption de pratiques optimales fondées sur des données probantes ainsi qu’à une plus grande collaboration et à une meilleure intégration. Les systèmes de soins de l’AVC sont élaborés grâce aux efforts nationaux, et sont planifiés et mis en œuvre aux échelons provinciaux, territoriaux et régionaux.

Ils visent à prodiguer des soins personnalisés et en temps opportun qui répondent aux besoins des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidantes et aidants. Ils visent aussi à optimiser les résultats à court et à long terme pour les personnes et le système de santé.

Il est possible d’atteindre ces objectifs par une communication efficace et une continuité des soins entre toutes les spécialités et phases de soins pour la prestation collaborative de soins intégrés, en abattant les cloisonnements, en réduisant les délais et en créant des systèmes permettant de combattre les inégalités liées à la situation géographique, au sexe et au genre, à l’origine ethnique, à la langue, à la culture et à d’autres déterminants sociaux de la santé.

Dans le cadre de ces objectifs, on reconnaît que les besoins des personnes ayant subi un AVC et de leur famille sont dynamiques, c’est-à-dire qu’ils évoluent au fil du temps, et que les systèmes de soins de l’AVC doivent être flexibles et s’adapter pour aider ces personnes à passer à travers ces changements. Le soutien et la prise en charge des personnes ayant subi un AVC s’étendent au-delà du système de santé traditionnel; il est donc impératif d’établir de solides relations de collaboration entre les différents secteurs, dont les services communautaires, l’éducation, les loisirs et le milieu professionnel.

Le cadre de travail sur les systèmes de soins de l’AVC au pays comporte quatre volets (figure 1).

Les systèmes de soins de l’AVC sont un système complet, diversifié et longitudinal qui aborde tous les aspects des soins de l’AVC dans le cadre d’une approche intégrée, organisée et coordonnée. Un système de soins de l’AVC couvre le continuum des soins, de la prévention primaire à la fin de vie. Un système de soins de l’AVC garantit l’accès à des soins et des traitements fondés sur des données probantes qui optimisent la survie et le rétablissement des personnes.

Les systèmes de l’AVC sont élaborés et déployés à plusieurs échelons de planification, de financement et de gestion opérationnelle :

1. À l’échelon national pour traiter les initiatives prioritaires et soutenir les travaux de coordination, d’élaboration de contenu et de communication professionnelle à l’échelle provinciale ou territoriale. Généralement, à cet échelon, on établit des partenariats avec des organismes nationaux, notamment les gouvernements, les organismes de bienfaisance en santé, les organisations de professionnels de la santé et les organismes de financement de la recherche, et d’autres stratégies de lutte contre les maladies, dans une optique de collaboration et d’harmonisation ainsi que de renforcement des efforts de défense des intérêts qui se chevauchent. Les mesures nationales et internationales visent aussi la sensibilisation du public, l’échange des connaissances, le financement et la promotion de la recherche. 

2. À l’échelon provincial ou territorial pour superviser et surveiller les systèmes provinciaux de soins de l’AVC, cerner et traiter les initiatives prioritaires dans une province ou un territoire. Cela comprend la planification des systèmes de santé, l’allocation de fonds, la normalisation des pratiques optimales à la grandeur de la province ou du territoire et l’amélioration de la qualité des soins. À cet échelon, on vise aussi une collaboration et une harmonisation avec les partenaires nationaux et provinciaux ou territoriaux, comme les gouvernements, les systèmes de santé, les organismes de bienfaisance en santé, les responsables de la planification des services communautaires et des prestataires de ces services, ainsi que les personnes ayant une expérience vécue. De plus, les provinces et les territoires jouent un rôle essentiel en matière de sensibilisation du public, de prévention et de promotion de la santé. 

3. À l’échelon régional ou local pour assurer la supervision, le suivi et le financement des systèmes régionaux de soins de l’AVC, ainsi que la prestation de soins locaux dans l’ensemble du continuum; pour établir des partenariats visant à déterminer les initiatives prioritaires à l’échelle provinciale et harmoniser les priorités à l’échelle régionale; pour mettre l’accent sur la mise en œuvre des pratiques optimales et l’amélioration de la qualité à l’échelle régionale ou locale, soutenir la sensibilisation et l’éducation du public à l’échelle locale, et améliorer les résultats pour les personnes ayant une expérience vécue et le système de santé dans son ensemble.

Les systèmes intégrés de soins de l’AVC reposent sur une approche globale de la planification et de la prestation des soins, qui englobe l’accès, l’évaluation, le traitement, les pratiques exemplaires cliniques, la collecte de données, la mesure des résultats, l’étalonnage, la mise en œuvre des lignes directrices, l’organisation des services, le financement et l’éducation.

1. Continuum de soins de l’AVC et de rétablissement après un AVC
   Le continuum de soins de l’AVC présenté à la figure 2 présente les étapes que franchissent généralement le grand public, puis les personnes ayant subi un AVC. Idéalement, tous les membres du grand public connaissent les risques liés à l’AVC et à d’autres événements vasculaires et peuvent envisager de prendre des mesures de prévention primaire sous forme de soins de santé courants et d’éducation. Les personnes ayant subi un AVC peuvent passer par différentes étapes allant des soins aigus aux soins de fin de vie. On reconnaît que ces personnes peuvent passer par plusieurs étapes de soins simultanément (p. ex. la prévention secondaire et la réadaptation post-AVC) ou passer d’une étape à l’autre pendant un certain temps. 
2. Éléments essentiels d’un système de soins de l’AVC
   Il existe des éléments qui forment le fondement des systèmes de soins de l’AVC de haute qualité dans tout le continuum de soins et dans tous les milieux pertinents. Les cinq piliers de la première Stratégie canadienne de l’AVC ont évolué au fil du temps et sont devenus les huit éléments essentiels du cadre de travail sur les systèmes de soins de l’AVC, présentés dans la figure 3 et le tableau 1. 
   
   Un de ces éléments est la responsabilité quant aux disparités dans les soins dont font l’objet les personnes et les populations subissant de manière disproportionnée des inégalités, comme les populations autochtones, racialisées, rurales ou de diverses identités de genre.
   
   Ces éléments ont évolué en fonction des progrès effectués en matière de connaissances, de données probantes, de pratique, de technologie et de soins de l’AVC. Les composantes de chaque élément peuvent être appliquées à l’ensemble du continuum de soins de l’AVC (voir la figure 2), lorsque cela est pertinent. Toutes les composantes sont interreliées.
3. Milieux de soins de l’AVC et de rétablissement après un AVC
   Les milieux de soins de l’AVC correspondent aux lieux physiques où les soins sont administrés aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants dans le continuum de soins (voir figure 2).

Ces milieux peuvent être les suivants :

• services médicaux d’urgence (ambulance) pour la phase préhospitalière; 
• service des urgences, unité de prise en charge de l’AVC, autres services d’hospitalisation de courte durée, unité de soins intensifs (possibilité de transfert entre des hôpitaux de soins de courte durée offrant différents niveaux de soins de l’AVC – p. ex. d’un petit hôpital communautaire à un centre de soins complets de l’AVC);
• unités et établissements de réadaptation en milieu hospitalier; 
• services de consultation externe (p. ex. cliniques de prévention secondaire et de réadaptation); 
• soins infirmiers communautaires et postes de santé (régions éloignées ou rurales);
• large éventail d’installations et de services communautaires;
• établissements de soins complexes;
• établissements de soins de longue durée;
• domicile et lieu de résidence d’une personne (tenir compte des situations d’itinérance et d’autres défis);
• établissements et services de relève;
• établissements de soins palliatifs;
• prestation virtuelle de soins de santé.

Les éléments essentiels des systèmes de soins de l’AVC doivent être pris en considération et appliqués dans tous les milieux concernés en tenant compte des nuances appropriées.

4. Modèle écologique de la santé adapté aux systèmes de soins de l’AVC
Dans les systèmes canadiens de soins de l’AVC, on tient compte également des échelons du modèle écologique pour la conception et la mise en œuvre de systèmes de santé (figure 4). Ce modèle tient compte des interactions des personnes avec des composantes de plus en plus nombreuses des échelons associés à leur communauté et à leur environnement lorsqu’elles s’efforcent de modifier leurs comportements en matière de santé et qu’elles vivent des parcours en santé particuliers, comme la prise en charge d’un AVC. Le modèle de la figure 4 a été adapté pour l’AVC grâce à la contribution de responsables des systèmes de santé, de cliniciennes et cliniciens, de scientifiques et, surtout, de personnes ayant une expérience vécue. Il présente de l’information supplémentaire et des points à prendre en considération pour éclairer la planification et la prestation de soins de l’AVC de haute qualité dans l’ensemble du continuum.