4. Soins virtuels de l’AVC

Les soins virtuels offrent une approche flexible et accessible de la prise en charge de l’AVC tout au long du continuum de soins, du traitement de l’AVC en phase aiguë à la réadaptation et au suivi à long terme. Ils permettent l’accès en temps opportun aux spécialistes, en particulier dans les régions mal desservies ou éloignées, et favorisent l’évaluation et le triage rapides de la personne en phase hyperaiguë (p. ex. télémédecine appliquée aux AVC [télé-AVC] pour la prise de décisions relatives à la thrombolyse). Pendant la phase de réadaptation, les plateformes virtuelles peuvent faciliter les traitements interdisciplinaires, favoriser la continuité des soins et renforcer la participation de la patiente ou du patient grâce à des programmes de suivi et d’exercices à domicile. À long terme, les soins virtuels permettent la gestion continue des facteurs de risque, la prise des médicaments comme prescrits et l’éducation de la patiente ou du patient, contribuant ainsi à la prévention secondaire et réduisant la probabilité d’un AVC récurrent. En éliminant les obstacles géographiques et logistiques, les soins virtuels facilitent la coordination et renforcent la qualité des soins de l’AVC à toutes les étapes.

Les personnes ayant subi un AVC accordent de l’importance à la flexibilité et à l’accessibilité qu’offrent les soins virtuels de l’AVC, notamment un accès plus équitable aux soins et aux ressources, en particulier lorsque les services en présentiel ne sont pas possibles ou disponibles. Elles sont conscientes des avantages éventuels de la combinaison des consultations virtuelles et en présentiel pour répondre à leurs différents besoins, à différents moments de leur rétablissement. Par exemple, elles évoquent les avantages des consultations en présentiel, en particulier au début de leur rétablissement, qui les rassurent et les motivent. Elles insistent sur l’importance de la prise de décisions collaborative pour déterminer quand recourir aux soins virtuels de l’AVC et sur le fait que leur utilisation peut dépendre du type de traitement prodigué, du degré de confort de la personne qui reçoit les soins par des modalités virtuelles, des connaissances et du niveau de compétence du prestataire de soins de santé avec les modalités virtuelles, et des précautions de sécurité à prendre en compte. L’accès équitable aux infrastructures nécessaires, comme la connexion à Internet et la technologie, représente aussi un facteur. Voici les problèmes possibles signalés pour les personnes qui entreprennent des soins virtuels de l’AVC : inconfort à utiliser la technologie et manque de culture numérique; méconnaissance de la nature des soins virtuels et de la manière dont ils peuvent être utilisés; changements cognitifs ou visuels pouvant accentuer les difficultés à participer à la téléréadaptation.

Les personnes ayant subi un AVC insistent sur le fait que les modalités virtuelles ne doivent pas remplacer toutes les visites en présentiel et que chaque personne a ses préférences en matière de consultation, selon l’objectif de la rencontre. Elles encouragent aussi, lorsque cela est approprié, les personnes à se joindre virtuellement à des groupes afin de pouvoir nouer des liens avec d’autres personnes qui se remettent d’un AVC. En intégrant des soins virtuels de l’AVC adaptés aux besoins et aux préférences de chaque personne, tout en adoptant une approche équilibrée qui maximise les bienfaits des échanges virtuels et en présentiel tout au long du parcours de rétablissement, le système de soins de l’AVC permet de prendre en charge divers besoins personnels.

Pour que le plus grand nombre possible de ces recommandations sur les soins virtuels de l’AVC soit mis en œuvre au pays, les directions, les bailleurs de fonds et les administrations des systèmes de santé à tous les niveaux du gouvernement et dans toutes les régions doivent s’engager activement à créer des modèles durables de soins virtuels de l’AVC. Un grand nombre des leviers énumérés ci-dessous ont un champ d’action qui dépasse celui des prestataires de soins cliniques directs et de nombreux groupes de professionnels de la santé.

Les directions, les bailleurs de fonds et les administrations des systèmes de santé doivent veiller à ce que l’ensemble des prestataires de soins de santé aient les outils, les ressources et les processus nécessaires pour fournir des soins de l’AVC de haute qualité et fondés sur des données probantes dans tout le continuum de soins.

Pour les besoins de soins virtuels de l’AVC, les mesures, structures, ressources et processus suivants doivent être pris en compte. 

1. Les prestataires de soins de santé et les personnes ayant subi un AVC doivent avoir accès à la technologie appropriée et à des services Internet et téléphoniques stables pour permettre la prestation de soins virtuels de l’AVC. 
2. Il est nécessaire de former et d’aider les prestataires de soins de santé et les personnes ayant subi un AVC quant à l’utilisation des technologies de soins virtuels de l’AVC.
3. Les soins virtuels de l’AVC doivent être considérés comme faisant partie de plans régionaux ou provinciaux généraux de prestation de soins après un AVC qui décentralisent l’expertise pour appuyer les soins cliniques dans les régions où l’accès aux ressources est limité. Un tel système comprend des critères, des protocoles, des algorithmes et des ententes de service clairs pour le transfert et le rapatriement des personnes ayant subi un AVC lorsque cela est indiqué sur le plan clinique. 
4. Une structure de gouvernance comportant un cadre clair des responsabilités quant aux services de soins virtuels de l’AVC est requise à l’échelle des établissements, des régions et des provinces. 
5. Les implications considérables en termes de ressources humaines comprennent la détermination du nombre approprié de prestataires de soins de santé pour participer aux rencontres virtuelles ainsi que le rajustement de la main-d’œuvre pour tenir compte du temps qui n’est plus consacré aux tâches cliniques en présentiel par les cliniciennes et cliniciens sur leur lieu de travail.
6. Des directives et des processus clairs concernant le remboursement des prestataires de soins de santé doivent être établis dans le cadre de l’élaboration d’un programme de soins virtuels de l’AVC. 
7. Il est nécessaire d’établir des ententes de service qui visent la disponibilité du soutien technique et d’entretien afin de s’assurer que les exigences cliniques des soins virtuels sont satisfaites.
8. Toutes les personnes qui utilisent un système de soins virtuels de l’AVC doivent être conscientes de leurs rôles et de leurs responsabilités et savoir comment utiliser la technologie. Cela nécessite des mises à jour régulières pour maintenir leur niveau de compétences.
9. Il est nécessaire d’établir des ententes et des protocoles pour les consultations interprovinciales et territoriales lorsque cela se révèle approprié et réalisable rapidement, et lorsqu’il existe des lacunes dans les services. 
10. Des processus doivent être mis en place pour surveiller et évaluer les services de soins virtuels de l’AVC, y compris l’utilisation de mécanismes validés de collecte de données et l’établissement d’indicateurs de qualité clés normalisés. 
11. Les administrations provinciales des soins de santé doivent collaborer pour élaborer des modèles durables de prestation de soins transfrontaliers. Les exigences en matière de licence pour les soins de santé virtuels varient selon les provinces et les territoires. Les professionnels de la santé peuvent être tenus d’obtenir une licence dans plusieurs provinces ou territoires, possiblement à la fois dans leur lieu de résidence et dans celui de la personne ayant subi un AVC qui reçoit les soins. En outre, des exigences ou des conditions particulières concernant la prestation de services peuvent être requises selon l’emplacement. Les lois sur la protection de la vie privée doivent également être respectées dans chaque province ou territoire applicable. 
12. Les soins virtuels de l’AVC peuvent poser des difficultés en matière de consentement. Outre l’obtention d’un consentement éclairé pour le traitement proposé, les professionnels de la santé doivent demander aux personnes ayant subi un AVC de lire et d’accepter les conditions générales standards des soins et des services virtuels après un AVC, en plus de consigner le consentement et les discussions relatives à celui-ci.

Voir les autres modules des Recommandations pour obtenir des indicateurs de rendement supplémentaires des soins virtuels de l’AVC en lien avec ces domaines en particulier (p. ex. soins de l’AVC en phase aiguë, réadaptation post-AVC et prévention secondaire).

Indicateurs du système

1. Rapport coût-efficacité des soins virtuels de l’AVC par rapport aux soins en présentiel, dans chaque milieu où les soins virtuels sont prodigués.
2. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui ont accès aux modalités de soins virtuels, peu importe le lieu géographique, le revenu, l’âge ou les incapacités (p. ex. Internet, appareils, culture numérique).
3. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui ont accès à une technologie appropriée (Internet, appareil).
4. Proportion de personnes ayant subi un AVC accédant aux soins virtuels qui vivent au sein de populations mal desservies (p. ex. personnes vivant en milieu rural ou peuples autochtones).
5. Proportion de prestataires de soins de l’AVC qui utilisent des lignes directrices et des protocoles de soins virtuels fondés sur des données probantes et une documentation appropriée lors de chaque rencontre.

Indicateurs de processus

1. Temps médian d’attente entre l’orientation et le premier rendez-vous prévu pour la prestation de soins virtuels de l’AVC.
2. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui font l’objet d’une évaluation et/ou d’une prise en charge de l’AVC par des modalités de soins de santé virtuels. 
3. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui ont participé à une séance de soins virtuels, indiquée par la présence d’une note de la ou du spécialiste en soins virtuels dans le dossier médical.
4. Durée médiane des rencontres prévues de soins virtuels de l’AVC (valeurs indiquées séparément pour chaque service obtenu, p. ex. service d’une ou d’un médecin, du personnel infirmier ou du personnel paramédical).
5. Proportion de rencontres pour la prestation de soins virtuels de l’AVC nécessitant le transfert urgent de la personne vers une consultation en présentiel.
6. Proportion de rencontres pour la prestation de soins virtuels de l’AVC interrompues par des difficultés techniques éprouvées par la ou le prestataire de soins de santé.
7. Proportion de rendez-vous pour la prestation de soins virtuels de l’AVC par vidéoconférence bidirectionnelle synchrone par rapport à ceux par téléphone uniquement. 
8. Proportion de consultations pour des soins virtuels de l’AVC avec documentation au dossier de santé de la personne qui consulte.

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur la personne

1. Résultats cliniques des soins virtuels par rapport aux soins en présentiel (p. ex. maîtrise de la pression artérielle, facteurs de risque d’AVC). 
2. Expérience des soins virtuels de l’AVC rapportée par la personne ayant subi un AVC concernant la faisabilité, la satisfaction, la qualité, le son, la clarté visuelle, la fiabilité de la technologie et la facilité d’utilisation. 
3. Proportion de rencontres pour la prestation de soins virtuels de l’AVC interrompues par des difficultés techniques éprouvées par la ou le prestataire de soins ou la personne ayant subi un AVC. 
4. Intervalle médian entre l’orientation vers les soins virtuels de l’AVC et la première rencontre virtuelle. 
5. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui déclarent avoir été en mesure de communiquer efficacement avec la ou le prestataire.
6. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui déclarent se sentir impliquées dans la prise de décision lors de la consultation virtuelle.
7. Expérience rapportée par les personnes ayant subi un AVC concernant leur sécurité lors des rencontres pour la prestation de soins virtuels de l’AVC, notamment en ce qui concerne la prévention des risques. 
8. Proportion de rencontres pour la prestation de soins virtuels de l’AVC auxquelles participent des membres de la famille ou des aidantes et aidants qui ne sont pas au même emplacement que la personne ayant subi un AVC.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC des Recommandations
• Cœur + AVC. Cadre décisionnel pour la prestation de soins virtuels
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Prise en charge de l’AVC en phase aiguë
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Prévention secondaire de l’AVC
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Première partie : Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Info AVC

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Qu’est-ce qu’un AVC?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels 
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• CanStroke Essais post-AVC. Outils et ressources
• Info AVC
• Ressource sur le parcours de rétablissement après un AVC du Central East Stroke Network (CESN) (en anglais seulement) 

Evidence Table and Reference List 4

Telestroke, or virtual interventions, care can be used to enhance stroke care delivery across the entire continuum—from acute diagnosis and triage to rehabilitation and secondary prevention. 

Virtual Care for Acute Ischemic Stroke

Acute virtual stroke care – or Telestroke - can be used to increase access to thrombolytic treatment at facilities that lack 24 hour, 7 days a week onsite stroke expertise, using 2-way audiovisual equipment to carry out a detailed stroke examination, combined with a system to reliably transmit CT scan results. The safety, feasibility and efficacy of the “hub & spoke” model, which connects a tertiary stroke center to one or more distant primary care centers, has been established in many studies conducted in Europe and North America. In some of these studies, although minor technical difficulties were reported, the number of patients treated with intravenous thrombolysis increased at the spoke sites where telestroke systems were implemented and the symptom onset-to-treatment time decreased. The outcomes of 153,272 patients treated at hospitals with and without telestroke capacity following admission for acute ischemic stroke in the United States, were compared. ⁹² The frequency of reperfusion therapies received was significantly higher at telestroke hospitals (6.8% vs 6.0%; difference, 0.78 percentage points; 95% CI 0.54-1.03, p < .001). The likelihood of receiving thrombolysis and thrombectomy, were both significantly higher at telestroke enabled hospitals (RR=1.12, 95% CI 1.08 to 1.17 and RR=1.42, 95% CI 1.25 to 1.62, respectively). Both 7 and 30-day mortality was significantly lower in the telestroke hospitals (7-day: 6.03% vs. 6.33%; RR=0.95, 95% CI 0.92 to 0.99, 30-day:13.1% vs 13.6%; RR=0.96, 95% CI 0.94 to 0.99). 

In a systematic review, Mohamed et al. ⁹³ compared the outcomes of patients who received thrombolysis with alteplase via telemedicine consultation to those who were treated through conventional, in-person care. The results of 33 studies (2 RCTs) and 12,540 patients were included, of whom 7,936 (63.9%) were thrombolyzed. Mean times from symptom onset to thrombolysis administration and door-to-needles times were similar between the groups. The odds of a good clinical outcome were not significantly higher in patients treated conventionally. The odds of 90-day mortality were not increased significantly in patients treated with telemedicine, nor were the odds of symptomatic intracerebral hemorrhage significantly higher in the telemedicine group. In Ontario, Porter et al. ⁹⁴ conducted an audit to determine whether the safety outcomes of 214 patients treated using the Ontario Telestroke Program with intravenous thrombolysis over a two-year period were comparable with those of 1,885 patients treated at regional stroke centres, district stroke centres and non-designated centres. The administration of alteplase using telestroke was not associated with an increased risk of death within 7 or 90 days (adjusted hazard ratio [HR] =1.29, 95% 0.68- 2.44 and adjusted HR=1.01, 95% CI 0.67-1.50, respectively), nor was its use associated with an increased risk symptomatic intracerebral hemorrhage (ICH) or poor outcome (adjusted HR= 0.71,95% 0.29-1.71 and adjusted HR=0.75, 95% CI 0.46-1.23, respectively). Also using data from Ontario, Ho & Fawcett ⁹⁵ compared the outcomes of patients who were treated with either intravenous thrombolysis with alteplase or endovascular thrombectomy (EVT) who were assessed after a telemedicine or an in-person assessment. There were no significant differences between the groups in median door-to-needle times for alteplase administration, door-to-puncture time for EVT, or in the percentage of patients with early symptomatic intracranial hemorrhage, or 3-month mortality.

Virtual Stroke Rehabilitation

The results from a rapidly expanding volume of literature suggests that virtual stroke rehabilitation can be both feasible and effective compared with in-person encounters. The authors of recently published systematic reviews examining remotely delivered therapy reported that measures of balance, upper and lower extremity motor function, mobility, and performance of activities of daily living, were not significantly different compared to those of persons receiving conventional rehabilitation, and in some cases, were superior.^96-101 In the Cochrane review authored by Laver et al., ⁹⁷ virtual care was also used successfully to treat persons with speech and language impairments and low mood post stroke. Knepley et al. ¹⁰² reported that functional outcomes among those that received virtual stroke rehabilitation were equivalent or better compared with those that received in-person therapy, as was patient satisfaction. Additionally, some virtually provided therapies were less costly than in-person therapy.  

Several recent RCTs have examined virtual therapies for both upper and lower-limb rehabilitation. Late-Life Function and Disability Instrument scores were improved in both the virtual care group and the usual care group that received standard rehabilitation therapies, following hospital discharge in the Singapore Tele-technology Aided Rehabilitation in Stroke (STARS) trial in which 124 patients were randomized to receive 3 months of physiotherapy (PT) and occupational therapy (OT) via a tele-rehabilitation system using an iPad based system to provide exercises 5 days a week. ¹⁰³ In the Augmented Community Telerehabilitation Intervention (ACTIV) trial, ¹⁰⁴  a structured 6-month program using face-to-face sessions, telephone contact, and text messages to augment stroke rehabilitation was compared with usual care. The ACTIV focused on two functional categories: “staying upright” and “using your arm” and was provided to patients with a stroke occurring an average of 6 months previously, by physical therapists. There were improvements in both groups in the physical subcomponent of the Stroke Impact Scale (SIS 3.0), the primary outcome at 6 months, and the SIS subcomponents, with no significant differences between groups. The outcomes of patients who received virtual rehabilitation services have also been shown to be better than those who received conventional outpatient therapy. The Fugl-Meyer Assessment scores of patients who received a 12-week telerehabilitation program were significantly higher compared to those who received the same duration of outpatient therapy. ¹⁰⁵ In the same study, telerehabilitation was found to be non-inferior for the modified Barthel index.

Adaptation of existing rehabilitation programs may offer alternative solutions to in-person therapy. Yang et al. ¹⁰⁶ provided a virtual version of the Graded Repetitive Arm Supplementary Program (GRASP) over 10 weeks, to 9 persons with residual difficulty using their affected upper extremity following remote stroke. There were significant improvements over time for all outcome measures, which included the Arm Capacity and Movement test (ArmCAM), a new assessment tool developed for online use.

Assessment of performance-based measures in a virtual setting has not been well studied and poses challenges. Some previously validated outcome measures may not be appropriate, feasible or valid for virtual use. It remains to be determined whether new assessment tools will need to be developed and validated for virtual use. In some cases, adaptation of an existing measure may be sufficient. For example, Peters et al. ¹⁰⁷ developed a version of the Fugl-Meyer (FM) assessment, suitable for virtual care use (FM-tele) and demonstrated its feasibility. In addition, although the sample size was small (n=5), the proportional agreement between the FM-tele conducted in person and conducted remotely by the same assessor, one week apart, was good. Both patients and assessors reported some issues with technical difficulties, a common complaint when using virtual platforms.  Inter-rater reliability of the Balance Scale, Fugl-Meyer Assessment and the Action Research Arm Test has been shown to be good to excellent when comparing in-person assessments with those conducted virtually through videoconference.^{108, 109}

Stroke Prevention

There are several ways in which virtual care can be used to facilitate secondary prevention interventions. Telehealth consultations with physicians, including neurologists or primary care providers, enable timely medication management, risk factor control (e.g., hypertension, diabetes, atrial fibrillation), and individualized patient counseling without requiring in-person visits. Remote monitoring technologies can track blood pressure, glucose levels, and heart rhythms (e.g., for atrial fibrillation detection), allowing for prompt response to abnormal readings. Virtual self-management programs and mobile health apps can also provide reminders for medication adherence, lifestyle modification tools (e.g., smoking cessation, diet, physical activity), and stroke warning sign recognition.

Virtual care interventions (remote monitoring and telephone-based counselling or support, or web-based interventions), were associated with significant reductions in both systolic and diastolic blood pressure (MD= -4.37 mm Hg, 95% CI -5.50 to -3.24 and MD= -1.72 mm Hg, 95% CI -2.45 to -0.98, respectively) in a systematic review of 13 RCTs including 3,803 participants with a history of stroke or TIA +/- hypertension.¹¹⁰ Telehealth interventions were also associated with better medication adherence (SMD=0.52, 95% CI 0.03 to 1.00). In the SPRINT INDIA trial, 4,298 patients, recruited from 31 centres, following a first stroke were randomized between 2 days and 3 months after symptom onset to an intervention group that received 68 regular short SMS messages and 6 short videos that promoted risk factor control and medication adherence, or to a usual care group. At one year, there was no significant difference between groups in the primary outcome (a composite of recurrent stroke, high-risk TIA, acute coronary syndrome, or death) or any of its components; however, patients in the intervention group were more likely to reduce or quit drinking alcohol, reduce smoking and be more compliant with medications. ¹¹¹ In a systematic review by Deng et al. ¹¹² that included 32 randomized controlled trials of patients with established arteriosclerotic cardiovascular disease, outcomes were compared between those randomized to a telemedicine-based secondary prevention (TOSP) group and those receiving usual care. Participants in the TOSP group received remote interventions delivered through telemedicine modalities such as phone calls, text messages, mobile apps, emails, and remote monitoring. Phone-based telemedicine interventions significantly improved body mass index, blood pressure, and enhanced exercise capacity. The effects on medication adherence, diet, knowledge, self-efficacy, depression, anxiety, and safety were inconsistent across studies. Combined remote monitoring and consultation was associated with a significant reduction in the risk of cardiovascular mortality and a reduction in the risk of cardiovascular hospitalisation, in patients with heart failure who received telehealth interventions. 

Virtual interventions can also be used in primary prevention to improve cardiovascular risk factors. Jaén-Extremera et al. ¹¹³ included 28 studies including 5,460 persons from the general public with one or more of the following conditions or habits: diabetes, hypertension, obesity, hypercholesterolemia, sedentary lifestyle and smoking. Telemedicine and e-health interventions were targeted at ≥1 of the 6 conditions. E-health interventions were associated with a significant decrease in hemoglobin A1c in persons with diabetes, a significant decrease in systolic and diastolic blood pressure in persons with hypertension, and a significant decrease in weight in those who were overweight. Salisbury et al. reported that monthly phone calls with a health advisor resulted in significantly lower systolic and diastolic blood pressures in participants with a 10-year cardiovascular disease risk of 20% or more, no previous cardiovascular event, at least one modifiable risk factor, and was also associated with significant improvements in diet, physical activity, drug adherence, and satisfaction with access to care, compared with usual care. ¹¹⁴ Digital health interventions including telemedicine, web-based strategies, email, mobile applications, text messaging, and monitoring sensors significantly reduced the risk of cardiovascular events including myocardial infarction, stroke, or revascularization, hospitalizations, and all-cause mortality (RR=0.61, 95% CI, 0.46–0.80, p<0.001) in a systematic review of 51 studies (n=23,962 participants).¹¹⁵

Sex & Gender Considerations

Research in this area is limited. Pérez-Sánchez et al. ¹¹⁶ compared the outcomes of 3,009 men (57.3%) and women (42.7%) with suspected stroke, attended to in a telestroke network over two years. There were no significant differences in the proportions of men vs. women who received treatment with thrombolytics, thrombectomy, or both interventions, nor were there differences in process times between the groups (time from symptom onset to Emergency Department arrival, door-to-needle time, or door origin-to-arterial puncture time). There were no significant differences between groups in 90-day or 3-month mortality, or good function (modified Rankin Scale ≤2) outcome at 3 months. Women may be less likely to consent to receiving thrombolytics. ¹¹⁷