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Prochaine section 2. Imagerie diagnostique
Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

1. Prise en charge initiale à l’urgence

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


1.0 Prise en charge initiale à l’urgence
  1. Si possible, toutes les femmes enceintes chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë doivent avoir un accès rapide à un centre de soins de l’AVC. Le site www.pratiquesoptimalesavc.ca propose des lignes directrices sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë. Il convient de respecter ces lignes directrices, sauf lorsqu’il faut modifier ou adapter des éléments pour des raisons liées à la mère et à la sécurité du fœtus.
    1. Les décisions en matière de prise en charge d’un AVC en phase aiguë doivent tenir compte du type d’AVC, de la gravité des symptômes, de l’état de santé de la patiente, ainsi que des valeurs personnelles et des volontés de la patiente et de sa famille ou de ses plus proches parents s’ils sont connus.
    2. Les établissements ayant une spécialisation à la fois en matière d’obstétrique et d’AVC doivent avoir des protocoles favorisant une évaluation et un accès rapide à des tests de diagnostic et à des interventions convenant aux cas de grossesse et d’AVC.
    3. La prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez une femme enceinte doit être une collaboration entre les équipes de prise en charge de l’AVC et celles d’obstétrique. La participation rapide des deux équipes est importante pour s’assurer que la femme enceinte et le fœtus obtiennent les meilleurs résultats possible.
    4. Les établissements qui n’ont pas de soins obstétricaux ou de spécialistes de la neurologie doivent avoir un cheminement prédéfini et des protocoles relatifs à une prise en charge collaborative de première urgence, en personne ou par télémédecine, et envisager s’il y a lieu le transfert vers un centre ayant l’expertise voulue en neurologie et en obstétrique.
    5. Il faut mettre en place la formation pertinente et assurer une coordination des soins entre le service des urgences, le service de l’obstétrique, les services de soins de l’AVC et de la radiologie pour s’assurer qu’un AVC pendant la grossesse est considéré comme une urgence et pour faciliter l’accès à une intervention rapide. Tous les établissements prenant soin de femmes enceintes doivent comprendre les risques d’un retard dans la prestation de soins de l’AVC. Il faut également prendre des mesures pour s’assurer qu’il y a une bonne compréhension du fait que la prise en charge d’une prééclampsie sévère avec des caractéristiques neurologiques constitue une urgence.
    6. Il doit y avoir des protocoles et des initiatives de formation pour aider les praticiens à collaborer entre eux et à prendre en charge des patientes enceintes ou des patientes pendant la période périnatale qui présentent des signes et des symptômes neurologiques ou une possibilité de prééclampsie sévère.
  2. Des protocoles visant la réalisation rapide d’examens d’imagerie cérébrale et vasculaire aident à déterminer qu’il s’agit d’un AVC en phase aiguë, à cerner l’étiologie de l’AVC, ce qui a une incidence sur la prise charge (selon qu’il s’agit d’un AVC découlant d’une prééclampsie, ou d’un AVC lié à une occlusion artérielle ou encore d’un AVC lié à d’autres causes).
    1. Les déficits neurologiques focaux ne font habituellement pas partie de la prééclampsie et représentent une urgence qui exige des soins interdisciplinaires. Comme l’AVC peut cependant, dans certains cas, être secondaire à la prééclampsie, la présence de déficits neurologiques focaux doit inciter les praticiens obstétricaux à envisager la possibilité d’un AVC en phase aiguë.
    2. Il faut mettre en place des protocoles pour une prise en charge de l’hypertension en phase aiguë (PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm Hg). Dans un contexte de prééclampsie ou d’hypertension grave accompagnée de symptômes neurologiques, l’objectif doit être d’obtenir une réduction rapide et soutenue des pressions artérielles systolique et diastolique à moins de 160/110 mm Hg et ainsi réduire le risque d’AVC chez la mère. [Butalia et coll., 2018, Magee, L et coll. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary J Obstet Gynaecol Can 2014;36(5):416–438; Martin JN VOL. 105, ACOG NO. 2, FEBRUARY 2005 Stroke and Severe Preeclampsia a Paradigm Shift].
    3. Il faut envisager l’effet de la réduction de la pression artérielle sur la perfusion placentaire. Les praticiens d’obstétrique et de médecine maternelle et fœtale doivent participer à l’évaluation continue de l’unité fœto-materno-placentaire et à la prise de décision en ce qui a trait à la réduction de la pression artérielle et à l’approche qu’il convient d’adopter pour la surveillance fœtale, s’il y a lieu. Il faut prendre garde à ne pas causer d’hypotension ou d’hypoperfusion (Butalia 2018; Nerenberg 2018).
    4. Il faut mettre en place des protocoles d’administration de sulfate de magnésium en cas de prééclampsie sévère pour réduire le risque d’éclampsie. Ces protocoles aideront à normaliser et à faciliter la prestation de soins rapides dans ces situations.
    5. Un AVC secondaire à une prééclampsie répond aux critères de classification d’une prééclampsie sévère et a des conséquences sur le moment choisi pour l’accouchement.
    6. D’autres syndromes neurovasculaires comme le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible [reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS], et le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible sont parfois associés à la prééclampsie grave. Voir les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada de 2014 pour les critères relatifs à la prééclampsie.
  3. Des céphalées nouvelles et intenses pendant la grossesse peuvent être un signe de prééclampsie, une complication de l’accouchement (p. ex., céphalées après une ponction lombaire) ou d’un syndrome plus bénin de céphalée primaire (p. ex, migraine). Il convient de noter, toutefois, que les événements vasculaires ont une fréquence accrue pendant la grossesse et pendant la période postnatale. Le diagnostic différentiel en présence de céphalées intenses pendant la grossesse doit donc envisager un certain nombre de possibilités, comme le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RCVS), le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible, la thrombose du sinus veineux cérébral (TSVC), la dissection artérielle, l’apoplexie hypophysaire/le syndrome de Sheehan, ou l’hémorragie sous-arachnoïdienne.
    1. Il faut procéder à une évaluation de l’intensité des céphalées au moment de leur apparition chez toutes les patientes enceintes atteintes de ces maux de tête (apparition en coup de tonnerre ou graduelle), et des caractéristiques connexes (p. ex., raideur de la nuque, baisse du niveau de conscience, nausées/vomissements, perte de l’acuité visuelle ou déficits neurologiques focaux). En présence de ces affections, il faut procéder à des examens supplémentaires de la patiente comprenant l’imagerie du cerveau maternel, et possiblement une ponction lombaire si l’imagerie n’est pas concluante. Voir la section ci-dessous sur l’imagerie diagnostique pour plus d’information. (MacGregor 2014)
  4. Dans le cas des femmes enceintes qui se rendent à l’hôpital en raison d’un AVC en phase aiguë, il convient, si possible, d’établir l’âge gestationnel. La détermination de cet âge permet d’avoir des renseignements utiles en matière de risques et d’avantages des différentes stratégies de prise en charge disponibles et des renseignements sur l’effet possible sur la mère et le fœtus.
  5. Un dosage de ß-HCG plasmatique ou urinaire est une analyse de laboratoire recommandée dans le cas des femmes en âge de procréer présentant un AVC ou un AIT en phase aiguë et qui pourraient être enceintes. Voir la section 4 du module sur les soins en milieu préhospitalier et les soins d’urgence de l’AVC des Recommandations pour une liste complète des analyses de laboratoire suggérées.
    1. Il convient d’essayer d’abord d’établir rapidement la probabilité d’une grossesse à partir des antécédents de la patiente, de la date des plus récentes menstruations (si connue) et de l’utilisation de contraceptifs.
    2. Dans le cas des patientes victimes d’un AVC en phase aiguë, les analyses de sang et l’attente des résultats relatifs à la grossesse ne devraient pas retarder l’imagerie diagnostique ou la décision concernant le recours à des traitements pour ce type d’AVC.

Voir la section 4 du module des Recommandations sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë, pour plus d’information sur l’évaluation initiale et la prise en charge de l’AVC en phase aiguë dans les services des urgences.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.
Justification +-

Chez l’adulte, l’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une métaanalyse récente (Swartz et coll., 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats cliniques dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), ainsi que les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou peu après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système +-
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fœtale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Protocoles permettant d’assurer le transfert rapide des patientes vers un centre offrant la prise en charge de l’AVC en phase aiguë et des services d’obstétrique.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récidivant pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont vécu un changement dans leurs Fondation des maladies du cœur et de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l'AVC en phase aiguë pendant la grossesse Recommandations - sixième édition Version finale (Juillet 2018) Page 23 de 39 capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité et morbidité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC. La morbidité comprend la thromboembolie veineuse, l’invalidité, et l’hypertension post-partum.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fœtus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
  5. Nombre de femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant les 6 premières semaines de la période post-partum.
    • Pourcentage d’AVC qui sont survenus par stade de grossesse;
    • Âge gestationnel au moment de l’AVC;
    • Gravité de l’AVC.
  6. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse qui reçoivent un traitement par altéplase par voie intraveineuse.
  7. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse et qui sont traitées par thrombectomie endovasculaire.
  8. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse et qui reçoivent un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil).
  9. Pourcentage et taux de mortalité ajustés des femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou dans les 6 premières semaines de la période post-partum (stratification par type d’AVC, stade de la grossesse, et inclusion de toutes les causes, dans les 7 jours et dans les 30 jours de la survenue de l’AVC).
  10. Mortalité fœtale et taux de complications fœtales (analysés séparément) lorsque l’AVC de la mère se produit pendant la grossesse.
  11. Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  12. Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes
Sommaire des données probantes +-

Acute Evidence Tables 1 Initial Management 

Initial Emergency Management

While stroke during pregnancy presents several additional challenges, initial emergency investigations and treatment of stroke during pregnancy, or within the 6 weeks thereafter, is similar to treatment in the nonpregnancy state. Rapid presentation to a stroke centre for timely assessment and management represents the best opportunity for a good outcome for the mother and baby. Delay or deferral of critical steps in the diagnosis of stroke, and life-saving care due to pregnancy is not warranted. In such cases, maternal health is essential for fetal well-being. Hypertension and headaches, which are both common during pregnancy, may also indicate more serious conditions. In particular, the rapid identification and treatment of hypertension in a woman presenting with neurological symptoms with a history of preeclampsia, is of critical importance. Hypertensive treatment should be initiated to achieve and maintain a systolic blood pressure of <160 mm Hg. It should be noted that women with severe preeclampsia and eclampsia do not always present with elevations in diastolic blood pressure (Martin et al. 2005). While common during pregnancy and often benign, headaches may also occur as the result of more serious neurological conditions. Their history and characteristics should be queried. Thunderclap headache may be a symptom of subarachnoid hemorrhage, while a headache with atypical aura, may result from a stroke or TIA. Headache will accompany ischemic stroke in 17% to 34% of cases and are usually nonspecific in quality and of moderate intensity. (MacGregor et al. 2014). 

Diagnostic Imaging

Many pregnant women and their care providers are concerned about the fetal risk associated with neuroimaging and ionizing radiation. However, given the severe maternal risk caused by potential delay in diagnosis of stroke (Yoshimatsu et al. 2004) and the small risk to the fetus of computed tomography, neuroimaging with CT scan without first confirming a pregnancy is acceptable. In fact, the fetal radiation dose associated with head or neck CT is considered very low (0.001 to 0.01 mGy) (AROC 2017). Most estimates suggest that fetal radiation doses of <50 mGY have negligible risk of fetal malformation, abortions or other pregnancy complications when compared to the general risk of pregnancy (McCollough CH et al. 2007; Tirada et al. 2015). Likewise, magnetic resonance imaging (MRI) is considered safe at 3.0 

Ressources AVC