NOUVEAU Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux

L’incidence de l’AVC est en hausse au pays. En effet, on comptait plus de 108 000 cas dans les hôpitaux en 2017-2018 à l’échelle nationale². L’AVC est l’une des plus importantes causes d’incapacité chez les adultes. En 2022-2023, on estime que 969 095 personnes de 20 ans ou plus vivaient avec les séquelles d’un AVC au pays³. À l’échelle nationale, un tiers des personnes ayant subi un AVC, généralement un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC léger, reçoivent leur congé du service des urgences pour réintégrer directement la communauté. Parmi les personnes hospitalisées en soins de courte durée, 39 % seront renvoyées à leur domicile sans services de soutien, 19 % seront renvoyées à leur domicile avec certains services de soutien, 15 % seront transférées à un service de réadaptation pour personnes hospitalisées, et 8 % seront transférées dans un établissement de soins de longue durée ou de soins continus complexes (données provenant du Système national d’information sur les soins ambulatoires [SNISA] et de la base de données sur les congés des patients [BDCP] pour les établissements ayant répondu, portail de l’Institut canadien d’information sur la santé [ICIS], 2024). Pour celles qui avaient accès à la réadaptation en milieu hospitalier, la durée médiane du séjour était de 29 jours, et 74 % ont été renvoyées chez elles, avec une efficacité médiane de la mesure de l’indépendance fonctionnelle [MIF] de 0,84 point MIF gagné par jour (données du Système national d’information sur la réadaptation [SNIR] extraites pour les établissements ayant répondu, portail de l’ICIS, 2024).

En fin de compte, la plupart des personnes ayant subi un AVC retourneront dans leur communauté et vivront de manière indépendante ou avec un léger soutien. La complexité des cas et les besoins des personnes qui ont subi un AVC et vivent dans la communauté ainsi que de leur famille ont augmenté, la durée du séjour à l’hôpital étant plus courte et le temps d’attente plus long pour les services communautaires. Les personnes qui se rétablissent après un AVC ont souvent besoin de l’aide de plusieurs membres de l’équipe interdisciplinaire et de divers services. Ces personnes et leur famille ont déclaré que la coordination et l’intégration des services sont souvent des défis majeurs lorsqu’elles tentent de recourir aux services de soins de santé communautaires. Elles déclarent avoir parfois été laissées pour compte et, par conséquent, ne pas être en mesure d’atteindre leurs objectifs en matière de réadaptation (Comité de consultation et d’examen communautaire, 2024).

La septième édition du module sur la réadaptation, le rétablissement et la participation communautaire après un AVC des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC a été revampée afin de mieux correspondre au cadre de travail sur la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). De plus, compte tenu du large éventail de sujets traités dans ce module, cette mise à jour de la septième édition a été divisée en trois parties :

• Première partie : Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux
• Deuxième partie : Prestation de soins de réadaptation post-AVC pour optimiser le rétablissement des capacités fonctionnelles,
• Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC, mise à jour de 2025

La première partie de ce module porte sur la planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins. Il reflète le nombre croissant et changeant de données de recherche disponibles pour guider la planification, le dépistage et l’évaluation continus, ainsi que la prise en charge, l’éducation et le soutien des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidantes et aidants. Ce module donne des conseils pour la mise en place de systèmes de soins coordonnés et continus à l’appui des progrès réalisés au cours des phases initiales de rétablissement permettant aux personnes de reprendre avec succès leurs rôles sociaux et leurs loisirs. La planification, le rétablissement, les transitions et la participation communautaire après un AVC exigent des efforts intégrés et coordonnés, axés sur la personne, de la part de tous les membres des équipes soignantes qui interviennent auprès des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidantes et aidants, ainsi que de la communauté dans son ensemble.

Il est impératif que les systèmes de soins de santé soient attentifs aux besoins de ces personnes relativement à leur rétablissement et veillent à ce que des services et des ressources soient en place pour réduire les complications et offrir des chances équitables à toutes les personnes qui se remettent d’un AVC afin d’obtenir des résultats optimaux en matière de santé. Leurs besoins physiques, émotionnels, psychologiques, sociaux, spirituels et environnementaux sont pris en compte dans l’ensemble des Recommandations. Les questions d’équité de l’accès et de la réception des services nécessaires et de la facilitation de la prise de contact avec les ressources doivent être abordées à tous les stades du rétablissement.

1. Réorganisation du module sur la réadaptation : Le module sur la réadaptation, le rétablissement et la participation communautaire après un AVC a été divisé en deux parties, et les sujets ont été restructurés pour correspondre au cadre de travail sur la Classification internationale du fonctionnement (CIF), pour plus de clarté et de fluidité.
2. Inclusion élargie des professionnels de la santé : Participation d’un plus grand nombre de professionnels de la santé, ayant l’expertise nécessaire pour appuyer la prise en charge continue des affections médicales concomitantes et des autres besoins médicaux dans le cadre des programmes de réadaptation en milieu hospitalier et communautaire.
3. Téléréadaptation : Recommandations élargies pour l’utilisation de modalités virtuelles au-delà du traitement pour soutenir les fonctions de réadaptation, telles que la planification des transitions et l’éducation.
4. Cadrage plus large des déficiences sensorielles : Élargissement de la portée des recommandations relatives aux déficiences sensorielles, en mettant l’accent sur les troubles de la vision et de la perception.
5. Participation de la famille à la réadaptation : Ajout de recommandations supplémentaires concernant les réunions de famille et l’utilisation de modalités virtuelles pour favoriser la participation de la famille à la réadaptation.
   
6. Engagement et participation de la communauté : Ajout de nouvelles recommandations et de recommandations supplémentaires, axées sur des stratégies d’engagement communautaire et de renforcement de la participation aux activités de la communauté dans le cadre de la reprise des rôles sociaux.
7. Harmonisation de la réadaptation en consultation externe et en milieu hospitalier : Conseils supplémentaires pour veiller à l’harmonisation de la réadaptation en consultation externe et en milieu communautaire avec les processus et normes des programmes hospitaliers.
8. Utilisation d’outils validés : Accent mis sur l’utilisation d’outils d’évaluation validés dans le cadre des soins de réadaptation. 
9. Congé précoce assisté : Ajout de critères d’inclusion lors de l’évaluation du congé précoce assisté.

La méthodologie détaillée et l’explication de chacune de ces étapes dans l’élaboration et la diffusion des Recommandations sont offertes dans le manuel Aperçu et méthodologie des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, accessible sur le site Web des pratiques optimales de soins de l’AVC au Canada.

Conflits d’intérêts

L’ensemble des participantes et des participants potentiels à l’élaboration des recommandations et au processus de révision devaient remplir des ententes de confidentialité et, au préalable, divulguer tout conflit d’intérêts réel ou potentiel. Tout conflit d’intérêts a été examiné par les coprésidentes et coprésidents du comité consultatif des Recommandations et les membres du personnel de Cœur + AVC afin d’en évaluer l’incidence potentielle. Les personnes ayant des conflits d’intérêts importants en lien avec le sujet du module n’ont pas été sélectionnées comme membres du groupe de rédaction ou responsables de l’examen.

Celles ayant des conflits d’intérêts sur un sujet particulier ont été signalées au début des discussions sur ce sujet et ont été exclues du vote. Si un coprésident ou une coprésidente avait un conflit d’intérêts, cette personne devait se récuser de ses responsabilités pour cette discussion; une autre personne sans conflit d’intérêts prenait sa place et son vote. Des membres de la haute direction de Cœur + AVC ont participé à toutes les discussions des groupes de rédaction et sont intervenus en cas de parti pris malvenu de l’un ou l’une des membres de ces groupes.

Les déclarations de conflits d’intérêts des membres du groupe de rédaction de la première partie du module sur la réadaptation, le rétablissement et la participation communautaire après un AVC, portant sur la planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux, figurent à l’annexe I.

Cœur + AVC remercie sincèrement les chefs et les membres du groupe de rédaction de la première partie du module sur la réadaptation, le rétablissement et la participation communautaire après un AVC, portant sur la planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux, qui ont donné de leur temps et fait appel à leurs connaissances dans le but d’élaborer ces recommandations. Nous saluons M. Patrice Lindsay, inf. aut., Ph. D., pour son expertise et son travail en tant que rédactrice et éditrice en chef des présentes recommandations, du module et du manuscrit. Nous tenons aussi à remercier les membres du Consortium Neurovasculaire Canadien, de la plateforme CanStroke Essais post-AVC, de la Fédération des sciences neurologiques du Canada et de l’équipe de l’Evidence-based Review of Stroke Rehabilitation qui ont participé à l’élaboration de ces recommandations. Ces recommandations (en totalité ou en partie) ont fait l’objet d’un examen externe par Ismalia De Sousa, Marika Demers, Sarah J. Donkers, Kate Hayward, Alyson Kwok, Alexander Lo, Lauren Mai, Susan Marzolini, Erin McHattie, Catherine Sackley, Lisa Sheehy, Hardeep Singh et Ricardo Viana. Les exigences pour le système ont été examinées par Mary-Lou Halabi, Leslie James et Geoff Law. Les indicateurs de rendement ont été examinés et mis à jour par des membres du conseil sur la qualité des systèmes de santé de Cœur + AVC, notamment :  Aravind Ganesh, Sacha Arsenault, and Shannon MacDonald.

Nous remercions les membres du comité consultatif canadien sur les pratiques optimales de soins de l’AVC et du comité consultatif canadien sur la qualité des soins de l’AVC : Eric E. Smith (coprésident), Anita Mountain (coprésidente), Dylan Blacquiere (coprésident), Gord Gubitz, Dar Dowlatshahi, Margie Burns, Thalia S. Field, Farrell Leibovitch, Christine Papoushek, Michael D. Hill, Pascale Lavoie, Erin McHattie, Colleen O’Connell, Debbie Timpson, Theodore Wein, Manraj Heran, Katie Lin, Richard H. Swartz, Adam Kirton, Ruth Whelan, Trish Helm-Neima, Kathleen McKeen, Shannon Bayluk, Janice Daitchman et Katie White.

Nous reconnaissons et remercions Norine Foley et l’équipe d’analyse des données probantes de workHORSE; Laurie Charest de Cœur + AVC pour sa coordination des équipes et des processus des Recommandations; ainsi que Francine Forget Marin et les équipes internes de Cœur + AVC qui ont contribué à l’élaboration et à la publication de ces recommandations (traduction, communications, transfert des connaissances, engagement, politique de santé et solutions numériques).

Comité de consultation et d’examen communautaire

Cœur + AVC est particulièrement reconnaissante envers les membres du comité de consultation et d’examen communautaire de la première partie du module sur la réadaptation, le rétablissement et la participation communautaire après un AVC, portant sur la planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux, qui, de concert avec le groupe de rédaction scientifique, ont passé en revue ce module, ont raconté leurs expériences personnelles et ont fourni leur point de vue sur la vie après un AVC ainsi que sur l’amélioration du rétablissement et des résultats en matière de santé. Membres du comité de consultation et d’examen communautaire : Lori Beaver, Glen Brouwer, Maureen Brouwer, Janice Daitchman, Lilli Law, Ed Mitchell, Jennifer EJ Monaghan, Urainab Peerbhoy, et Alda Tee (liaison avec le groupe de rédaction).

Michelle LA Nelson (First Author, Co-Lead), Jing Shi (Second Author, Co-Lead), M Patrice Lindsay (Corresponding Author, Senior Editor), Nancy M Salbach (Co-Chair), Jennifer K Yao (Co-Chair), Debbie Timpson, Benjamin R Ritsma, Louis-Pierre Auger, Jenna Beaumont, Rebecca Bowes, Imane Samah Chibane, Sarah J Courtice, Rhina Delgado, Melanie Dunlop, Norine Foley, Kimia Ghavami, Teresa Guolla, Deborah Kean, Sandra MacFayden, Jasmine Masse, Phyllis G Paterson, Elyse Shumway, Ada Tang, Alda Tee, Clinton Y H Tsang, Stacey Turnbull, Dylan Blacquiere, Katie White, Chelsy Martin, Rebecca Lund (Corresponding Author), Elizabeth L Inness, Brodie Sakakibara, Gustavo Saposnik, Ruth Barclay, Diana Bastasi, Mark I Boulos, Joy Boyce, Geneviève Claveau,  Heather L Flowers, Urvashy Gopaul, Esther S Kim, Alto Lo, Alison M McDonald, Amanda McIntyre, Colleen O’Connor, Kara K Patterson, Tricia Shoniker, Theodore Wein, Janice Wright, Brenda Yeates, Jeanne Yiu, Colleen O’Connell,  Sarvenaz Mehrabi,  and Anita Mountain (Senior Author), on behalf of the Canadian Stroke Best Practice Recommendations Advisory Committee, in collaboration with the Canadian Stroke Consortium, Can Stroke Recovery Trials Platform, and the Canadian Neurological Sciences Federation. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery and Community Participation following Stroke. Part One: Stroke Rehabilitation Planning for Optimal Care Delivery, 7^th Edition, 2025; Toronto, Ontario, Canada: Heart and Stroke Foundation.

• Proposition à: American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation (AJPM&R)
• Group de rédaction et les examinateurs externes (Annexe un et deux)
• Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux - Définitions et descriptions

1. Dépistage et examen initiaux pour la réadaptation post-AVC

• Tableau des données probantes et liste de références 1
• Encadré 1 : Critères d’admissibilité à la réadaptation post-AVC

2. Unité de réadaptation post-AVC

• Tableau des données probantes et liste de références 2

3. Prestation de soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier

• Tableau des données probantes et liste de références 3

4. Réadaptation en consultation externe et en milieu communautaire, et congé précoce assisté

• Tableau des données probantes et liste de références 4
• Encadré 4 : Critères généraux d’inclusion pour le congé précoce assisté

5. Réadaptation post-AVC dans les soins de longue durée et les soins continus complexes

• Tableaux des données probantes et liste de référence 5

6.  Téléréadaptation après un AVC

• Tableau des données probantes et liste de références 6

7. Planification des soins de réadaptation post-AVC interdisciplinaires, transitions et communication

• Tableau des données probantes et liste de références 7
• Encadré 7 : Liste de vérification des renseignements à inclure dans la feuille sommaire d’hospitalisation

8. Soutien aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants pendant la réadaptation post-AVC

• Tableau des données probantes et liste de références 8
• Encadré 8 : Liste de vérification pour le soutien aux transitions de soins réussies

9. Éducation des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidantes et aidants pendant la réadaptation post-AVC

• Tableau des données probantes et liste de références 9
• Encadré 9 : Liste de vérification pour l’éducation et la prise en charge autonome

Annexe I : Groupe de rédaction scientifique et autrices et auteurs du module sur la réadaptation, le rétablissement et la participation communautaire post-AVC, 2025

Annexe II : Responsables de l’examen externe de la partie sur la planification de la réadaptation post-avc pour la prestation de soins optimaux, 2025

Annexe III : Références