3. Prestation de soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier

Pour obtenir des bienfaits optimaux de la réadaptation post-AVC, les personnes hospitalisées ont besoin de plusieurs éléments essentiels, y compris un traitement d’intensité adéquate, une formation axée sur les tâches, une excellente coordination de l’équipe soignante et une planification précoce du congé. À la suite d’un AVC, une mobilisation précoce et une réadaptation intensive sont deux éléments importants qui favorisent un rétablissement optimal et réduisent l’invalidité de longue durée. L’instauration de mouvements et d’activités physiques chez la personne ayant subi un AVC dès que son état de santé le permet aide à prévenir les complications, tandis qu’une réadaptation intensive améliore les chances de celle-ci de retrouver son autonomie en mobilité et en soins personnels. Un autre élément clé de la réadaptation est une équipe interdisciplinaire hautement coordonnée et spécialisée, qui se réunit régulièrement pour discuter des objectifs et des progrès de la réadaptation et qui commence à planifier la transition dès le début du processus. 

Les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants disent beaucoup apprécier d’être régulièrement informés des soins, y compris des outils d’évaluation, des échéanciers et des décisions d’orientation vers des spécialistes, et soulignent le besoin de soutien (y compris de soutien social) et d’orientation au cours de leur cheminement dans le système de santé après leur sortie de l’hôpital. Il s’agit notamment d’établir un lien et de bâtir une relation de confiance. Les personnes ayant subi un AVC accordent une grande importance aux soins axés sur la personne et sont reconnaissantes que les communications et les discussions sur les plans et les objectifs de la réadaptation fassent une place aux membres de la famille et aux aidantes et aidants lorsque le consentement est donné. Si la flexibilité, la réévaluation et la mise à jour du plan de réadaptation tout au long du cheminement sont des éléments clés pour refléter l’évolution des besoins et des objectifs, il faut cependant les soupeser avec le fardeau que peuvent représenter les évaluations répétitives pour la personne. Pour optimiser le rétablissement, la réadaptation doit suivre une approche holistique englobant aussi les difficultés « invisibles » qu’entraîne l’AVC, telles que les changements cognitifs, la fatigue, l’altération de l’état de santé mentale, la douleur et les changements de la vue et de la perception. Les contraintes actuelles du système en matière de fréquence et de durée des services de réadaptation influent aussi sur les résultats. C’est pourquoi les personnes ayant subi un AVC et les membres de leur famille attachent une grande valeur aux interventions des membres du personnel dévoués, comme les coordonnatrices et coordonnateurs de cas des services de l’AVC, et jugent qu’ils contribuent au processus de rétablissement. Elles accordent aussi une grande importance à un programme de réadaptation régulier qui prévoit des périodes de repos appropriées. La prestation de soins de réadaptation comporte aussi des exercices que les personnes ayant subi un AVC peuvent faire la fin de semaine si elles n’ont pas accès à des séances de réadaptation, et l’accès à un équipement spécialisé pour faciliter les exercices et le rétablissement.

L’approche collaborative pour l’optimisation du rétablissement des fonctions des patientes et patients ayant survécu à un AVC exige que le système et les organismes de santé mettent en place les éléments suivants :

1. Accès rapide à des services de réadaptation post-AVC spécialisés et interdisciplinaires, quels que soient la région de la communauté d’appartenance et les moyens financiers de la personne ayant subi un AVC.
2. Nombre suffisant de prestataires de soins de santé qui ont la formation appropriée et offrent leurs services au sein d’une équipe coordonnée pendant la réadaptation post-AVC.
3. Ressources de soins de santé adéquates pour la prestation de traitements personnalisés aux personnes ayant subi un AVC selon le niveau d’intensité recommandé. 
4. Établissement de protocoles et de partenariats entre les services de réadaptation en milieu hospitalier et les prestataires de soins communautaires afin de garantir une transition harmonieuse et une continuité des soins de l’hôpital vers la communauté. Il faudrait porter une attention particulière aux personnes qui résident en milieu rural et en région éloignée.
5. Mise en place de stratégies de communication permettant de faciliter l’échange des renseignements sur la personne ayant subi un AVC, notamment les évaluations, les objectifs en matière de soins de réadaptation et les résultats, entre les prestataires de soins de santé et les milieux de soins.
6. Accès à tous les services de réadaptation post-AVC pour les personnes qui éprouvent des difficultés cognitives, sensorielles ou de communication, avec les adaptations appropriées nécessaires.
7. Optimisation des stratégies de prévention d’une récidive d’AVC par la promotion de la santé et l’éducation à ce sujet.
8. Initiatives de soutien en matière de réadaptation post-AVC destinées aux familles et aux aidantes et aidants pour leur permettre de mieux comprendre le plan de réadaptation et leur rôle dans l’accompagnement de la personne ayant subi un AVC, et de favoriser leur adhésion.
9. Mise en place d’un processus qui permet aux personnes ayant subi un AVC et aux aidantes et aidants d’avoir de nouveau accès au système de réadaptation, au besoin. Les difficultés financières ne doivent pas restreindre l’accès aux services de réadaptation.
10. Mise en place de mécanismes dans tous les services de réadaptation des hôpitaux pour transmettre des données au Système national d’information sur la réadaptation (SNIR) de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS).
11. Initiatives de soutien en matière de réadaptation post-AVC destinées aux aidantes et aidants pour leur permettre, à eux et à la personne ayant subi un AVC, de mieux comprendre le plan de réadaptation et d’accroître leur adhésion à celui-ci.

Indicateurs du système

1. Intervalle médian entre l’admission dans une unité de soins de courte durée en raison d’un AVC et l’évaluation du potentiel de réadaptation effectuée par un spécialiste dans ce domaine.
2. Intervalle médian entre l’apparition des symptômes de l’AVC et l’orientation vers un service de réadaptation post-AVC.

Indicateurs de processus

3. Proportion de personnes ayant subi un AVC réadmises dans une unité de soins de courte durée pour des causes liées à l’AVC, pendant la réadaptation en milieu hospitalier. 
4. Durée médiane du séjour dans une unité de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier.
5. Nombre médian d’heures de traitement direct reçu pour chaque type de service pendant la réadaptation en milieu hospitalier.
6. Nombre de personnes ayant subi un AVC évaluées pour dépister des déficits cognitifs à l’aide d’un outil validé pendant la réadaptation en milieu hospitalier.
7. Nombre de personnes ayant subi un AVC évaluées pour dépister la dépression à l’aide d’un outil validé pendant la réadaptation en milieu hospitalier.
8. Nombre médian de jours passés en réadaptation active (c’est-à-dire en ne comptant pas les jours où la participation aux soins a été interrompue par une maladie ou une réadmission à court terme aux soins de courte durée).
9. Nombre médian de jours passés en attente d’un transfert dans une unité de réadaptation en milieu hospitalier (c’est-à-dire du moment où la personne est prête à entreprendre sa réadaptation jusqu’à son admission à l’unité de réadaptation en milieu hospitalier).
10. Nombre médian de jours passés à un autre niveau de soins ou dans une unité de réadaptation en milieu hospitalier avant le retour à son domicile ou l’admission dans une résidence ou un établissement de soins de longue durée.

Indicateurs axés sur la personne

11. Amélioration de l’état fonctionnel selon un outil d’évaluation uniformisé à partir de l’admission dans un programme de réadaptation en milieu hospitalier jusqu’au congé (p. ex. Mesure de l’indépendance fonctionnelle [MIF], logiciel AlphaFIM® et Modified Rankin Scale [échelle de Rankin modifiée]).
12. Intervalle entre l’apparition des symptômes de l’AVC et la mobilisation pour s’asseoir, se mettre debout et marcher avec ou sans aide.
13. Intervalle entre l’apparition des symptômes de l’AVC et l’autonomie pour manger, s’habiller, faire sa toilette, aller aux toilettes, se laver et se consacrer à d’autres soins personnels. 
14. Destination des personnes ayant subi un AVC lorsqu’elles ont terminé la réadaptation en milieu hospitalier : proportion de personnes qui retournent à leur lieu de résidence avant l’AVC; proportion de personnes qui sont orientées vers un établissement de soins de longue durée ou un CHSLD; proportion de personnes qui sont orientées vers un logement supervisé ou une résidence.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Deuxième partie : Prestation de soins de réadaptation post-AVC pour optimiser le rétablissement des capacités fonctionnelles; et Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC, mise à jour de 2025
• Info AVC. Mesure de l’indépendance fonctionnelle
• Uniform Data System. Logiciel AlphaFIM® (en anglais seulement)
• Info AVC. Modified Rankin Scale (échelle de Rankin modifiée)
• Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR). Managing the Stroke Rehabilitation Triage Process (en anglais seulement) 
• Info AVC

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants 

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur la réadaptation et le rétablissement
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• Aphasia Institute (en anglais seulement)
• Info AVC

Evidence Table and Reference List

Early mobilization

Early mobilization post stroke is intended to reduce the risk of medical complications including deep vein thrombosis, pressure sores, painful shoulders, and respiratory infections. While the potential benefits of early mobilization were examined in several smaller randomized controlled trials (RCTs),^20-22 the largest and most definitive trial was A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke (AVERT) trial. Bernhardt et al. ²³ randomized 2,104 adults (1:1) to receive early mobilization, a task-specific intervention focused on sitting, standing, and walking activity, initiated within 24 hours of stroke onset, or to usual care for 14 days, or until hospital discharge. The median time to first mobilization was significantly earlier in the early mobilization group (18.5 vs. 22.4 hrs, p<0.0001). Patients in the early mobilization group received significantly more out of bed sessions (median of 6.5 vs. 3, p<0.0001) and received more daily therapy (31 vs. 10 min, p<0.0001). However, significantly fewer patients in the early mobilization group had a favourable outcome (modified Rankin score [mRS] 0-2), the primary outcome, at 3 months (46% vs. 50%; adjusted odds ratio [OR]=0.73, 95% CI 0.59-0.90, p=0.004). There were no significant differences between groups for any of the secondary outcomes (shift in distribution of mRS scores, time to achieve assisted-free walking over 50 metres, proportion of patients able to walk unassisted at 3 months, death or serious adverse events), nor were any interactions identified based on pre-specified subgroups for the primary outcome (age, stroke type, stroke severity, administration of tissue plasminogen activator, or geographical region of recruitment). 

Further analysis of AVERT data,²⁴ controlling for age and stroke severity, suggested that shorter, more frequent mobilization early after acute stroke was associated with improved odds of favorable outcome at 3 months, while increased amount (minutes per day) of mobilization reduced the odds of a good outcome. Additional analysis from AVERT indicated that very early mobilization (VEM) was associated with an increased risk of early mortality. ²⁵ After adjustment for age and stroke severity, the odds of 14-day mortality were significantly higher in the early mobilization group (adj OR=1.76, 95% CI 1.06–2.92). In a recent systematic review Rethnam et al.²⁶ included the results from AVERT and 5 other trials. Significantly fewer patients in the VEM group had a favourable outcome (mRS 0-2) at 3 months (48% vs. 52%; adj OR=0.75, 95% CI 0.62–0.92), with no increased risk of death (7% vs. 7%, adj OR=1.46, 95% CI 0.92–2.31). In contrast to these findings, a 2018 Cochrane review, ²⁷ which included the results from 9 RCTs of 2,958 patients who had sustained an acute stroke, reported no significant difference between groups (early mobilization, starting a median of 18.5 hours after admission vs. usual care, with mobilization initiated a median of 33 hours after admission) in the odds of the primary outcome (death, dependency or institutionalization at 3 months), with 51% of patients in the early mobilization group achieving the primary outcome vs. 49% in the usual care group (OR= 1.08, 95% CI 0.92 to 1.26). Li et al. ²⁸ also reported that at 3 months, there was no significant difference between groups in the proportion of patients with an mRS score of 0-2 (relative risk [RR]=0.80; 95% CI 0.58-1.02), in a systematic review that included the results from 6 RCTs. Early mobilization was associated with higher Barthel Index scores at 3 months (standardized mean difference [SMD]=0.66, 95% CI 0.0-1.31) and a significantly reduced length of stay [LOS] (weighted mean difference [WMD]=-1.97, 95% CI -2.63 to -1.32). 

Intensity

Greater amounts of rehabilitation therapies have been associated with significantly greater improvements in activities of daily living (ADL). In early systematic, Kwakkel et al. ²⁹ including the results from 9 RCTs, reported that greater amounts of physical therapy (PT) and/or occupation therapy (OT) were associated with significantly higher ADL scores (Hedges’ g=0.28, 95% CI 0.16-0.41), and better neuromuscular outcomes (Hedges’ g =0.37, 95% CI 0.13-0.62). In one of the trials included in this review rehabilitation therapy was compared with no treatment, likely leading to an overestimation of the benefit. Lohse et al. ³⁰ included 30 RCTs in a systematic review & meta-regression and reported that in studies where participants received more therapy, functional outcome was improved beyond control groups that received less (Hedges’ g=0.35; 95% CI 0.26–0.45). Mean scheduled therapy time was significantly longer in treatment groups compared with control groups (57.4 vs. 24.1 hours, Δ=33.3 hours). Schneider et al.³¹ included the results of 14 studies of 954 participants, most of whom were recovering from stroke. Outcomes of trials comparing additional dose of rehabilitation interventions vs. standard amount of the same rehabilitation interventions, aimed at improving upper or lower activity, or both, were pooled. Additional rehabilitation was associated with significantly greater improvements in standardized measures of upper and lower extremity activity (SMD=0.39, 95% CI 0.07-0.71, p=0.02), with a larger increase in additional therapy (≥100%) having a greater effect (SMD=0.59, 95% CI 0.23-0.94, p=0.001). Results from receiver-operator characteristic curve analysis indicated that an increase of ≥240% of standard dose of therapy would be required to ensure true benefit to result in an improvement in activity. 

In a recent 2021 Cochrane review, Clark et al.³² examined the effect of more time spent in the same type of rehabilitation on activity measures post stroke, including the results of 21 RCTs (n=1,412). Most of the participants had received therapy within 6 months of stroke onset. Different amounts of the same type of OT and/or PT provided daily, were compared. The difference in total time between control and intervention groups ranged widely from 186 to 6,160 minutes with a median difference was 840 minutes, depending on the number of weeks or months therapy was provided. At the end of the active intervention period, more time spent in rehabilitation therapies was not associated with significant improvement in ADL performance compared with less time (SMD=0.13, 95% CI -0.02 to 0.28; 19 trials, GRADE: very low), nor with activity measures of the upper (SMD=0.09, 95% CI -0.11 to 0.29, 18 trials, GRADE: very low) or lower limb (SMD=0.25, 95% CI -0.03 to 0.53; 5 trials, GRADE: low). However, in subgroup analysis of studies with a larger difference in total amount of therapy between treatment arm, there was a significant benefit of more therapy in ADL performance (SMD=0.40, 95% CI 0.14 to 0.66).

Task-Specific Training

Task-specific training involves the repeated practice of functional tasks, which combines the elements of intensity of practice and functional relevance. The tasks should be challenging and progressively adapted and should involve active participation. French et al.³³ included the results from 11 RCTs that included an upper limb rehabilitation component. Repetitive task-specific training was associated with a small treatment effect on arm and hand function, assessed post intervention. (SMD=0.25, 95% CI 0.01 to 0.49, and SMD=0.25, 95% CI 0.00 to 0.51, respectively). The benefits appeared to persist up to 6 months follow-up. Patients treated from 16 days to 6 months post stroke derived the greatest value.

Sex & Gender Considerations

There is no research focused specifically on sex and gender differences on the topic of early mobilization; however, in the patient-level meta-analysis mentioned earlier,²⁶ sex was not found to be an effect size modifier in subgroup analyses of the primary outcome (favourable outcome at 3 months).

With respect to intensity of rehabilitation therapies, a recent publication by MacDonald et al.³⁴ used administrative data sets including 12,770 patients to examine the differences between the sexes with respect to the amount of therapy received during inpatient rehabilitation. The average length of hospital stay (LOS) was approximately 30 days, with no significant differences between the sexes. The mean admission FIM score was significantly higher for men (72.77 vs. 69.91, p<0.0001). The mean daily provision of therapy was significantly higher for men (75.86 min/day vs. 73.33 min/day). In adjusted analysis, the difference remained after age stratification, with men aged <60 years and 60-79 years receiving more therapy per day by 3.34 and 1.37 minutes/day, respectively. The difference between men and women aged ≥80 years was not significant (1.15 min/day). Mean rehabilitation intensity, the primary outcome, defined as minutes/ per day of direct therapy provided to a patient/ rehabilitation LOS, was also significantly higher for men (29.76 vs. 29.69, p<0.0001). While these differences are statistically significant, their impact on rehabilitation outcome is unclear; however, in an earlier, and related publication MacDonald et al.³⁵ reported there were no significant differences between the sexes in the discharge FIM scores. Mean length of hospital stay was 2% shorter for women and women were more likely to be discharged home (adjusted odds ratio [OR]= 1.14, 95% CI 1.05 to 1.24).