2. Douleur à l’épaule et syndrome douloureux régional complexe (SDRC) après un AVC

L’incidence de la douleur à l’épaule après un AVC varie grandement, soit de 22 à 47 %.⁶¹ La douleur à l’épaule, qui apparaît généralement dans un délai de deux semaines à deux mois après l’AVC, peut entraver la participation aux activités de réadaptation, contribuer à un mauvais rétablissement fonctionnel et entraîner des séjours plus longs à l’hôpital, une réduction des mouvements des membres, une dépression, une insomnie et une réduction de la qualité de vie. La douleur à l’épaule résulte d’une faiblesse musculaire, d’une spasticité et du positionnement du bras pendant le rétablissement.

Les personnes ayant subi un AVC déclarent qu’il peut être difficile de percevoir la douleur, la fatigue et d’autres sensations sur le côté atteint. Les personnes ayant subi un AVC militent pour un accès à des services de réadaptation pour la douleur à l’épaule et le syndrome douloureux régional complexe dans le continuum des soins de rétablissement après un AVC. Elles soulignent l’importance de recevoir de l’information sur le positionnement du membre supérieur, l’utilisation appropriée du bras touché (notamment comment utiliser le bras, quand se reposer et déceler les signes de fatigue) et comment reprendre en toute sécurité les activités de la vie quotidienne et les loisirs.

Pour une évaluation et une prise en charge appropriées et en temps opportun de la douleur à l’épaule, les organismes doivent optimiser les éléments suivants du système :

1. La disponibilité de soins de l’AVC organisés pendant la période de réadaptation post-AVC, y compris l’accès à des traitements de réadaptation précoces, à des unités de réadaptation post-AVC et à une équipe interdisciplinaire ayant reçu la formation appropriée et comptant le personnel nécessaire.
2. L’accès abordable à l’équipement nécessaire pour un bon positionnement du membre (p. ex. oreillers et appuie-bras) et une prise en charge de la douleur à l’épaule (p. ex. harnais, supports et ruban kinésiologique).
3. L’accès à des prestataires de soins de santé ayant une formation et une expérience appropriées dans l’évaluation, le traitement et la prise en charge des membres supérieurs, notamment les injections interarticulaires et les injections de toxine botulique.
4. La mise en place de processus qui permettent d’accéder en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC spécialisés et interdisciplinaires pour la prise en charge de la douleur à l’épaule.
5. L’accès en temps opportun à des traitements de réadaptation dont l’intensité et les modalités de traitement sont indiquées pour la prise en charge ou la réduction de la douleur à l’épaule des personnes ayant subi un AVC.
6. La mise en place de processus qui permettent de former l’ensemble des prestataires de soins de santé qui dispenseront des soins aux personnes ayant subi un AVC et travailleront avec elles relativement à la protection des épaules, le positionnement et les mouvements à faire après un AVC. 
7. La mise en place de processus qui permettent d’éduquer les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants sur le positionnement, la protection et les mouvements de l’épaule après un AVC.
8. La mise en place de processus qui permettent d’évaluer, de traiter et de prendre en charge la douleur liée au membre supérieur ressentie par une personne ayant subi un AVC.
9. Les services de réadaptation de longue durée disponibles à tous les stades du continuum de soins, y compris l’accès à des établissements de soins de longue durée et de soins continus complexes, ainsi qu’à des programmes en consultation externe ou en milieu communautaire.
10. L’élaboration et la mise en œuvre d’un programme d’assurance médicaments équitable et universel, déployé en partenariat avec les provinces et les territoires, et conçu pour améliorer l’accès à des médicaments à moindre coût pour toutes les personnes au pays, indépendamment de leur situation géographique, de leur âge ou de leur capacité à payer. Ce programme doit comprendre une liste étoffée de médicaments admissibles pour laquelle le payeur public est le premier payeur.

Indicateurs du système

1. Accès en tout temps à des services de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier.
2. Proportion de personnes qui séjournent dans une unité de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier et en milieu communautaire dans le cadre de leurs soins après un AVC au sein d’une région où sont offerts des services de prise en charge de l’AVC.

Indicateurs de processus

3. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui présentent une douleur à l’épaule dans une unité de soins de courte durée, dans une unité de réadaptation en milieu hospitalier ou dans la communauté après leur sortie de l’hôpital (l’outil du Système national d’information sur la réadaptation [SNIR] comprend une question d’autoévaluation de la douleur à l’admission et à la sortie).
4. Durée du séjour des personnes ayant subi un AVC qui présentent une douleur à l’épaule dans une unité de soins de courte durée ou dans une unité de réadaptation en milieu hospitalier (comparativement à celles qui n’ont pas de douleur à l’épaule).

Indicateurs axés sur la personne

5. Proportion de personnes ayant subi un AVC chez qui l’amplitude des mouvements est réduite en raison de la douleur à l’épaule. 
6. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui signalent une douleur à l’épaule lors du suivi après trois et six mois. 
7. Changements dans les scores relatifs à l’intensité de la douleur à l’épaule, entre les données de départ et les mesures à des périodes déterminées.
8. Changements dans les scores relatifs à la motricité, entre les données de départ et les mesures à des périodes déterminées.
9. Amplitude de la rotation externe de l’épaule avant et après les soins pour la douleur à l’épaule.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Module Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Première partie : Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux; et Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC, mise à jour de 2025
• Cœur + AVC. Agir pour des soins de l’AVC optimaux communautaires et de longue durée : une ressource pour les prestataires de soins de santé
• UF Health. Pain scales (en anglais seulement)
• Info AVC. Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery after Stroke (FMA) (évaluation du rétablissement sensorimoteur après un AVC de Fugl-Meyer)
• Info AVC

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants 

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur la réadaptation et le rétablissement
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• CanStroke Essais post-AVC. Outils et ressources
• Info AVC

Evidence Table and Reference List 2

Hemiplegic Shoulder Pain

The use of supportive slings, supports and other modalities may help to prevent and reduce the risk of subluxation and hemiplegic shoulder pain. Ada et al. ⁶² randomized 46 persons who were at risk of developing shoulder subluxation following a recent stroke to use a modified lap-tray while sitting and a triangular sling while standing to support the affected arm for four weeks, while those in a control group used a hemi-sling while sitting and standing. At the end of the treatment period there were no significant difference between groups in terms of shoulder subluxation (mean difference [MD] -3 mm, 95% CI -8 to 3), pain at rest (MD -0.7 out of 10, 95% CI -2.2 to 0.8), shoulder external rotation (MD -1.7 out of 10, 95% CI -3.7 to 0.3) or having less contracture of shoulder external rotation (MD -10 deg, 95% CI -22 to 2). Pan et al. ⁶³ randomized 120 inpatients recruited from a rehabilitation hospital with upper extremity dysfunction, an average of two months post stroke, with/without shoulder pain to receive modified wheelchair arm-support used for at least 60 minutes a day, for 4 weeks, or passive rehabilitation exercises. Among patients without shoulder pain at baseline, a significantly lower percentage of those in the intervention group developed shoulder pain at the end of follow-up (1/25 vs. 6/20, p=0.034). Among all patients, at 12 weeks, there was significantly greater improvement in median pain scores, modified Barthel Index and Quality of Life Index scores in the intervention group.

Several systematic reviews have been published on the topic of hemiplegic shoulder pain. Deng et al.⁶⁴ included the results of 9 RCT of 424 persons with shoulder pain following stroke to examine the potential benefit of kinesio taping in addition to conventional therapy. Kinesio taping was associated with a significant reduction in pain (MD = -1.45, 95% CI -1.98 to-0.92 cm), shoulder subluxation (SMD= -0.65, 95% CI −0.95 to −0.35), and a significant improvement in motor function (MD=4.22, 95% CI 3.49 to 4.95) and performance of ADLs (MD = 6.86, 95% CI 3.99 to 9.73). In a systematic review that evaluated the use of strapping, ⁶⁵ pooling of results was possible for only a single outcome. Strapping was not associated with significant improvement in upper extremity component of the Motor Assessment Scale (MD=0.87, 95% CI -0.7 to 1.81). The results for the other outcomes (pain, subluxation, range of movement) including results from individual trials were mixed, with some studies reporting a benefit, while others did not. The authors concluded the efficacy of shoulder strapping to alleviate upper extremity dysfunction and shoulder impairments caused by stroke remains unknown, while acknowledging that shoulder strapping may delay the onset of pain in those with severe weakness or paralysis. Therapies to prevent the risk of developing a painful hemiplegic shoulder in the acute stage of stroke, were explored by Ada et al. ⁶⁶ in a Cochrane review that included the results from 4 RCTs including 142 participants with a flaccid arm with no history of shoulder pain. 

Treatments included shoulder strapping (n=3) and hemisling (n=1) to reduce upper extremity and shoulder impairments and dysfunction, compared with no strapping or sling. The duration of treatment ranged from 5 days to 6 weeks. Shoulder strapping significantly delayed the onset of shoulder pain by a mean of 13.6 days (95% CI 9.7 to 17.8), compared with no strapping, with no difference between groups in improvement of motor function or prevention of contracture.

Electrical stimulation can be used for the prevention and management of shoulder subluxation. A systematic review ⁶⁷ examined the use of a variety of techniques including transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), percutaneous nerve stimulation, functional electrical stimulation (FES), and electric acupuncture for the treatment of hemiplegic shoulder. The results from 6 RCTs were included. Compared with electrical stimulation +/- sham treatment, other active treatments and conventional treatment, overall electrical stimulation was associated with a significant reduction in pain following treatment (SMD= -1.89, 95% CI -3.05 to -0.74), significant improvement in pain-free external rotation (WMD=18.9 degrees, 95% CI 7.00-30.8) and improvement in ADL, assessed using the Barthel Index (WMD=8.96, 95% CI 5.26-12.66).  Lee et al. ⁶⁸ included the results of 11 trials evaluating the effectiveness of NMES for the management of shoulder subluxation in both the acute and chronic stages of stroke. NMES was effective in reducing subluxation in the acute stage of stroke (SMD= -1.1, 95% CI -1.53 to -0.68, p<0.001) but not in the chronic stage (SMD= -1.25, 95% CI -1.61 to 0.11, p=0.07) but did not significantly reduce pain in either the acute or chronic stages. Vafadar et al.²⁰ included 10 trials evaluating the evidence for the effect of FES on shoulder subluxation, pain and upper extremity motor function when added to conventional therapy. Pooling data from 6 trials showed that electrical stimulation was more effective than the conventional therapy alone in improving shoulder subluxation, when applied within the first 6 months of stroke (SMD= −0.70, 95% CI −0.98 to −0.42). Only data from two trials were available for the effect of electrical stimulation when applied 6 months after stroke. Ada & Foongchomcheay ⁶⁶ included participants with subluxation or shoulder muscle paralysis in both the acute and chronic stages of stroke, from seven RCTs. The results suggested that early treatment, starting with electrical stimulation for 2 hours per day increasing to between 4 and 6 hours per day, in addition to conventional therapy helps to prevent the development of hemiplegic shoulder while later treatment helps to reduce pain. In one of the largest RCTs, Church et al. ⁶⁹ randomized 176 patients to receive active or sham surface NMES treatments in addition to conventional therapy, for four weeks following acute stroke. There was no significant difference between groups in measures of upper extremity function, or the prevalence of pain post intervention, at 3 months.

Treatment with botulinum toxin type a (BTX-A) may help to improve hemiplegic shoulder pain. A Cochrane review, ⁷⁰ which included the results of 6 RCTs examined the efficacy of the use of BTX-A in the treatment of shoulder pain. Treatment with BTX-A was associated with reductions in pain at 3 and 6 months, but not at 1 month following injection.  De Boer et al. ⁷¹ randomized 22 patients, an average of 6 months following stroke with significant shoulder pain to receive a single injection of 100 U Botox or placebo to the subscapularis muscle in addition to some form of physical therapy. While pain scores improved in both groups over time, there was no significant difference at 12 weeks following treatment, nor was there significant improvement between groups in degree of humeral external rotation.  In a more recent RCT, Tan et al. ⁷² randomized 36 patients with spastic hemiparesis due to a stroke occurring ≥2 months previously to receive either ultrasound-guided BTX-A (100 U) or 2.0-mL saline (placebo). At the end of 4 weeks the mean pain score had improved in both groups, but the change from baseline was significantly greater in the BTX-A group (7.1 to 2.8 vs. 7.3 to 4.2, mean change= −1.39, 95% CI −2.41 to −0.36), while at week 24, there was no longer a significant difference between groups. At 4 weeks, there was significantly greater improvement in the BTX-A group in mean Fugl Meyer Assessment (FMA) change scores from baseline.

Intra-articular corticosteroids injections may also help to improve symptoms of shoulder pain. Rah et al. ⁷³ randomized 58 patients with chronic shoulder pain (at least 3/10 on a Visual Analog Scale [VAS]) to receive a single subacromial injection of 40 mg triamcinolone acetonide or lidocaine (control condition), in addition to a standardized exercise program. There was significantly greater reduction in the average shoulder pain level, both and night, at 8 weeks associated with steroid injection. In contrast, Snels et al. ⁷⁴ reported that in 37 patients with hemiplegic shoulder pain (≥ 4, VAS 0 to 10) randomized to receive three injections (1-2 weeks apart) of 40 mg triamcinolone acetonide or placebo, active treatment was not associated with improvements in pain scores three weeks later. 

Acupuncture can be beneficial for patients with hemiplegic shoulder pain, improving both pain levels and functional outcomes, although it is generally considered a complementary therapy. Typically, it is combined with other rehabilitation strategies. For example, a systematic review by Zhan et al. ⁷⁵ included the results of 40 RCTs of persons with hemiplegic shoulder pain following stroke. Trials compared many different types of acupuncture + rehabilitation therapies vs. therapy only, provided for 5 to 60 sessions, over 7 days to 4 months. Acupuncture + therapy was associated with a significantly greater reduction in pain scores (MD= −1.32, 95% CI −1.58 to −1.07), significantly greater improvement in motor function, assessed using the FMA (MD=6.81, 95% CI 4.95 to 8.67), and ADL performance (MD=11.17, 95% CI 9.44 to 2.91).

Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) has been suggested as a non-invasive and alternative treatment for shoulder pain. Zhang & Zhang ⁷⁶ reported that ESWT was associated with a significant reduction in pain scores (MD= − 1.19, 95% CI − 1.43 to − 0.95) and improvement in motor function (MD = 6.25, 95% CI 4.64 to 7.87) in a systematic review including 18 RCT of 1,248 participants with shoulder pain following stroke, or with shoulder hand syndrome. Trials compared ESWT +/- cointerventions vs. conventional rehabilitation +/- other modalities. The duration of the intervention ranged from 14 to 30 days.

Topical non-steroidal anti-inflammatory ointments may also be helpful for relief of shoulder pain. ⁷⁷

Hand Edema

For patients with hand edema, results from a systematic review suggest that mobilization exercises (i.e. range of motion exercises) may be effective in reducing hand edema in patients with acute stroke. ⁷⁸ Bandaging, intermittent compression, kinesio tape, neutral functional realignment orthosis, and hand realignment orthosis were not found to be effective treatments.

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

There is no definitive therapeutic intervention for complex regional pain syndrome (CRPS). Although a wide variety of preventative measures and treatments have been used including exercise, heat, contrast baths, hand desensitization programs, splints, medications, and surgical options, there is little evidence that many of the commonly used treatments are effective. A Cochrane overview of reviews conducted by O’Connell et al. ⁷⁹ evaluated 19 studies that used a variety of interventions to treat pain and/or disability associated with CRPS. The authors found moderate quality evidence that intravenous regional blockade with guanethidine was not effective in treating CRPS and is associated with adverse events, and low-quality evidence for biphosphates, calcitonin or daily IV of ketamine for the treatment of pain compared to a placebo. Both motor imagery and mirror therapy may be effective for the treatment of pain compared to a control condition. There was low-quality evidence that local anaesthetic sympathetic blockade, physiotherapy, and occupational therapy are not effective for CRPS. Acupuncture has been shown to reduce pain, improve motor performance and improve performance of ADLs when added to conventional therapy.^{80, 81}

Sex & Gender Considerations

The research on sex and gender differences related to the frequencies of shoulder pain and CRPS is limited. No studies were reviewed that addressed incidence, prevalence or response to treatment of these conditions.