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Prise en charge de l’AVC en phase aiguë

8. Soins offerts dans les unités de prise en charge de l’AVC en phase aiguë

Mise à jour 2022


Recommandations et/ou facteurs cliniques
8.1 Recommandations

8.1 Les patients admis à l’hôpital pour un AVC en phase aiguë ou un AIT doivent être traités dans une unité de prise en charge de l’AVC pour patients hospitalisés (recommandation forte; qualité de données probantes élevée) dès que possible, idéalement dans les 24 heures suivant leur arrivée à l’hôpital (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 

  1. Tout doit être fait pour que ces patients soient admis dans une unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë, soit une unité spécialisée, géographiquement distincte dans un hôpital, et consacrée à la prise en charge des patients ayant subi un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  1. Dans les établissements sans unité de prise en charge de l’AVC dédiée, les soins doivent être axés sur les éléments prioritaires établis pour la prestation de soins de l’AVC complets, y compris le regroupement de patients, la création d’une équipe interdisciplinaire, l’accès à la réadaptation précoce, le recours à des protocoles de soins de l’AVC, la présentation de cas et l’éducation des patients (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 

    Remarque : Les soins dans une unité de prise en charge de l’AVC constituent la référence par excellence des soins à la suite d’un AVC en phase aiguë. D’autres modèles peuvent être abordés avec les planificateurs du système; ils ne devraient être envisagés que s’il est impossible d’avoir accès à une unité de prise en charge de l’AVC ou d’en créer une. Voir l’encadré 8A, « Prise en charge optimale de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé », pour obtenir de plus amples renseignements. 
  1. La principale équipe interdisciplinaire de prise en charge de l’AVC doit réunir des professionnels de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC, y compris des médecins, des infirmiers, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes, des orthophonistes, des travailleurs sociaux et des diététistes, ainsi que des patients et des membres de leur famille (recommandation forte; qualité de données probantes élevée) disponibles tous les jours, idéalement (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  1. Toutes ces équipes interdisciplinaires doivent comprendre les pharmaciens de l’hôpital afin d’assurer la sécurité des patients; de réaliser une conciliation médicamenteuse; de fournir de l’information sur les effets secondaires, les effets indésirables et les interactions des médicaments à l’équipe, aux patients et à leur famille; de favoriser l’observance du traitement; et de prendre part à la planification du congé en répondant à certains besoins particuliers des patients, par exemple pour ceux qui ont besoin d’une dosette (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  2. D’autres membres peuvent s’ajouter à l’équipe interdisciplinaire, notamment des planificateurs du congé ou des gestionnaires de cas, des psychologues ou neuropsychologues, des spécialistes en soins palliatifs, des techniciens en loisirs et thérapeutes professionnels, des fournisseurs de soins spirituels, des pairs qui offrent du soutien et des représentants de groupes de soutien au rétablissement après un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  3. Le patient et sa famille doivent également faire partie de l’équipe centrale (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  4. Tous les membres professionnels de l’équipe interdisciplinaire de prise en charge de l’AVC doivent avoir une formation spécialisée en soins de l’AVC et en soins de rétablissement après un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  1. L’équipe doit évaluer tous les patients le plus tôt possible après leur admission à l’hôpital, idéalement dans les 48 heures, et établir un plan de prise en charge (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  2. Des outils d’évaluation normalisés et valides devraient servir aux évaluations des déficits, des limitations fonctionnelles relatives aux activités, des restrictions quant à la participation aux rôles et des facteurs environnementaux (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  1. L’évaluation doit porter sur la dysphagie, l’humeur et la cognition, la mobilité, les fonctions, la température, l’alimentation, les fonctions intestinales et vésicales, les lésions cutanées, la vision, l’apraxie, la négligence et la perception (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 9, « Prise en charge des patients hospitalisés et prévention des complications après un AVC », pour obtenir de plus amples renseignements.
  2. Les patients doivent également faire l’objet d’une évaluation formelle et personnalisée visant à déterminer le type de services de réadaptation continus en phase post-aiguë requis dès leur état stabilisé, puis dans les 72 heures après l’AVC, à l’aide d’un protocole normalisé (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 3 du module sur la réadaptation et le rétablissement après un AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
  3. Pour les patients qui présentent des différences ou des limitations en matière de communication, les outils d’évaluation doivent être adaptés selon les besoins (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).  
  1. Des discussions sur la planification du congé, les traitements préventifs et la prophylaxie de la thromboembolie veineuse doivent être amorcées peu de temps après l’arrivée du patient à l’unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 9, « Prise en charge des patients hospitalisés et prévention des complications après un AVC », pour obtenir de plus amples renseignements.
8.2 Prise en charge de l’AVC en milieu hospitalier
  1. Les patients hospitalisés qui présentent des signes et des symptômes d’un nouvel AVC en phase aiguë doivent faire l’objet d’une évaluation immédiate par un médecin possédant des connaissances spécialisées en AVC, d’une imagerie neurovasculaire sans délai et d’une évaluation de leur admissibilité à la thrombolyse intraveineuse ou à la thrombectomie endovasculaire (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 4, « Évaluation et prise en charge de l’AVC en phase aiguë ou de l’AIT par le service des urgences », et la section 5, « Traitement de l’AVC ischémique aigu », pour de plus amples renseignements.
  2. Tous les hôpitaux devraient mettre en place des protocoles pour la prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez les patients hospitalisés et tout le personnel devrait bien connaître ces protocoles, particulièrement dans les unités accueillant des patients à risque plus élevé (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
8.3 Soins virtuels de l’AVC chez les patients hospitalisés
  1. Les modalités de soins virtuels de l’AVC doivent être envisagées pour soutenir l’accès, à l’hôpital, à des soins de l’AVC optimaux lorsque les patients ne peuvent pas être transférés dans une unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë (c’est-à-dire unité virtuelle de prise en charge de l’AVC), incluant l’aide en ce qui a trait à la prise de décisions médicales et à la réadaptation (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible). Voir la trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
  2. La technologie des soins virtuels doit être offerte pour informer les patients admis et le personnel travaillant auprès d’eux, et pour permettre aux patients d’accéder, lorsqu’il est sécuritaire de le faire, aux programmes offerts dans d’autres établissements lorsque ces derniers ne sont pas offerts sur place (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).
Justification +-

Les soins dans les unités de prise en charge de l’AVC sont prodigués par une équipe interdisciplinaire coordonnée formée de médecins, d’infirmiers, de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes, d’orthophonistes et de pharmaciens, entre autres. Ils ont un intérêt particulier pour les soins de l’AVC et une expertise dans ce domaine, et se consacrent à la prise en charge des patients en rétablissement après un AVC. Dans ces unités, le personnel a souvent plus d’expérience, les soins infirmiers sont de meilleure qualité et la mobilisation des patients reprend plus rapidement que dans les autres unités. Par conséquent, les patients traités dans les unités de prise en charge de l’AVC présentent moins de complications et commencent la réadaptation plus rapidement. Habituellement, ces patients obtiennent de meilleurs résultats que ceux traités dans des unités moins spécialisées. Les soins dans les unités de prise en charge de l’AVC sont associés à une diminution du risque de décès, d’invalidité et de dépendance institutionnelle d’environ 25 %. Pour 100 patients traités dans une unité de prise en charge de l’AVC, il y a deux survivants supplémentaires, six patients de plus qui retournent vivre chez eux et six de plus qui vivent de façon autonome (SUTC, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020, no 4, article no CD000197).

Les personnes ayant une expérience vécue ont souligné l’importance d’intégrer le plus tôt possible la famille et les aidants au processus de rétablissement après un AVC. Elles ont donné des exemples de façons d’offrir du soutien, comme prévoir une liste ou un aide-mémoire d’activités que la famille ou les aidants peuvent réaliser avec la personne ayant subi un AVC. 

Les personnes ayant une expérience vécue ont trouvé important d’être en mesure de remarquer et de suivre les progrès du patient soigné à l’unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë. Elles ont expliqué que parfois, les patients ne se rendent pas compte des progrès qu’ils accomplissent, surtout lorsqu’ils passent plus de temps alités et qu’ils perdent la notion du temps. Elles ont aussi parlé de situations où des membres de leur famille, des aidants ou des dispensateurs de soins leur ont apporté un tel soutien à l’aide de vidéos, de notes et de messages vocaux consignant les progrès réalisés. 

Les personnes ayant une expérience vécue ont également parlé de leur transition des soins de courte durée vers un autre milieu. Elles ont trouvé important de faire partie de la conversation et de recevoir des explications quant à la planification de la transition après les soins de courte durée, pour bien comprendre son déroulement. Reconnaissant que les transitions peuvent être très différentes selon la situation de chacun, les personnes ayant une expérience vécue ont souligné l’importance, pour les dispensateurs de soins, d’expliquer les services offerts pour soutenir le rétablissement des patients, quelle que soit la destination, et de fournir de l’éducation et une préparation relatives au plan de transition, y compris les prochaines étapes, dont la réadaptation, la clinique de prévention de l’AVC et les activités à réaliser en attendant la réadaptation. Les personnes ayant une expérience vécue ont également souligné l’importance d’avoir un gestionnaire ou un coordonnateur de soins de l’AVC pour soutenir les patients et leur famille tout au long de leur cheminement; toutefois, elles reconnaissent que ce n’est pas toujours possible.

Exigences pour le système +-

Pour s’assurer que les personnes qui subissent un AVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes.

  1. Les systèmes organisés de soins de l’AVC, y compris les unités de prise en charge de l’AVC, doivent disposer d’un bassin important de personnel formé (équipe interdisciplinaire). Des ressources humaines en santé doivent être disponibles pour doter adéquatement les unités de prise en charge de l’AVC en personnel et offrir des services conformes aux pratiques exemplaires (p. ex., tous les jours) et favoriser l’obtention de résultats optimaux. 
  2. Il doit y avoir des protocoles et des mécanismes permettant le transfert rapide des patients ayant subi un AVC du service des urgences à une unité spécialisée de prise en charge de l’AVC dès que possible après leur arrivée à l’hôpital, idéalement dans les six premières heures.
  3. Les centres de soins complets et avancés de l’AVC doivent jouer un rôle de premier plan dans leur région géographique afin de garantir l’accès aux soins spécialisés de l’AVC pour les patients qui peuvent se présenter d’abord dans des établissements de soins généraux (généralement des centres dans des régions éloignées ou rurales) et des établissements offrant uniquement des services de base pour la prise en charge de l’AVC.
  4. L’infrastructure et l’utilisation des services de Télé-AVC doivent être optimisées afin de garantir l’accès à des soins spécialisés de l’AVC tout au long du continuum pour répondre aux besoins individuels (y compris l’accès à des spécialistes de la réadaptation et de l’AVC), notamment les besoins des résidents des régions nordiques, rurales et éloignées du Canada.
  5. Des renseignements sur l’emplacement géographique des unités de prise en charge de l’AVC, des services de réadaptation, des services de soins à domicile et d’autres modèles de soins spécialisés de l’AVC doivent être disponibles pour les prestataires de services communautaires, afin de faciliter la navigation vers les ressources appropriées et de renforcer les relations entre chaque secteur tout au long du continuum de soins de l’AVC.
  6. Des efforts visant à faciliter l’acquisition et le maintien des compétences en matière d’AVC doivent être déployés au sein du personnel pour tâcher de fournir aux patients ayant subi un AVC des soins adéquats axés sur des pratiques exemplaires fondées sur des données probantes. Les membres de l’équipe de soins interprofessionnelle doivent posséder des connaissances, des compétences et une expertise spécialisées dans les soins de l’AVC, et obtenir de la formation fréquente pour conserver leurs compétences.
Indicateurs de rendement +-

Indicateurs du système :

  1. Proportion de lits désignés de l’unité de soins de l’AVC occupés par des patients ayant subi un AVC (moyenne hebdomadaire).
  2. Augmentation, en pourcentage, de la couverture des soins virtuels de l’AVC dans les communautés éloignées pour appuyer le modèle de soins organisés dans l’ensemble du continuum.

Indicateurs de processus :

  1. Nombre de patients ayant subi un AVC qui sont admis à l’hôpital et traités dans une unité spécialisée de prise en charge de l’AVC à n’importe quel moment de leur séjour à l’hôpital pour un AVC en phase aiguë (numérateur) exprimé en pourcentage du nombre total de patients ayant subi un AVC admis à l’hôpital. 
  2. Proportion de patients admis à l’unité de prise en charge de l’AVC qui arrivent à l’unité dans les 24 heures suivant leur arrivée au service des urgences.
  3. Proportion de patients admis à l’unité de prise en charge de l’AVC pour qui une évaluation de la réadaptation a lieu dans les 48 heures suivant leur admission.
  4. Proportion de patients ayant subi un AVC qui sont renvoyés à leur domicile ou lieu de résidence après avoir été hospitalisés pour un AVC. 
  5. Proportion de patients ayant subi un AVC qui sont envoyés dans une unité de réadaptation en milieu hospitalier après avoir été hospitalisés pour un AVC. 
  6. Proportion du temps passé dans une unité de prise en charge de l’AVC par rapport au temps total passé à l’hôpital pour un AVC en phase aiguë.
  7. Durée du séjour à l’hôpital des patients admis en raison d’un AVC.

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

  1. Proportion de patients ayant subi un AVC qui décèdent à l’hôpital dans les 7 jours et dans les 30 jours après leur admission pour l’AVC de référence (selon le type d’AVC).
  2. Résultats fonctionnels 30 et 90 jours après le congé du milieu de soins de courte durée, mesurés à l’aide d’outils validés, chez les patients dont l’AVC a été traité dans une unité de prise en charge de l’AVC en phase aiguë, comparativement à ceux traités dans une autre unité.

    Voir le manuel sur la mesure du rendement « Canadian Stroke Quality and Performance Measurement Manual » pour obtenir la définition détaillée des indicateurs et les formules de calcul. www.pratiquesoptimalesavc.ca

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  1. Il convient d’effectuer les calculs pour tous les cas, puis de les classer par type d’AVC, au besoin.
  2. La définition d’une unité de prise en charge de l’AVC varie d’un établissement à l’autre. Lorsque les unités de prise en charge de l’AVC ne respectent pas les critères définis dans les recommandations de la section 8, une hiérarchie des autres modèles de soins de l’AVC peut être envisagée : a) unité de prise en charge de l’AVC spécialisée; b) zone désignée au sein d’une unité de soins infirmiers généraux, ou unité neurologique où les patients ayant subi un AVC sont regroupés; c) soins administrés par une équipe mobile de prise en charge de l’AVC; d) prise en charge dans une unité de soins infirmiers généraux par le personnel utilisant des lignes directrices et des protocoles sur l’AVC. 
  3. Les établissements qui recueillent ces données doivent noter leur définition opérationnelle d’une « unité de prise en charge de l’AVC » afin de s’assurer de la normalisation et de la validité des données lorsqu’elles font l’objet d’un rapport transmis à d’autres établissements.
  4. Indicateur de rendement 6 : l’heure de début pour évaluer l’admission à l’unité de prise en charge de l’AVC dans les 24 heures doit correspondre à l’heure du triage au service des urgences.
  5. Des sondages auprès des patients et de leur famille doivent être effectués pour surveiller la qualité des soins pendant l’admission des patients à l’hôpital en raison d’un AVC.
Ressources pour la mise en œuvre et outils de transfert des connaissances +-

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par le groupe de rédaction des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC. Le lecteur est encouragé à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans sa pratique à sa discrétion.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins

Renseignements destinés aux personnes ayant une expérience vécue, y compris les membres de la famille, les amis et les aidants

Résumé des données (en anglais seulement) +-

Evidence Table and Reference List

Sex and Gender Considerations Reference List

It is well-established that patients who receive stroke unit care are more likely to survive, return home, and regain independence compared to patients who receive less organized forms of care. Stroke unit care is characterized by an experienced interprofessional stroke team, including physicians, nurses, physiotherapists, occupational therapists, speech therapists, among others, who are dedicated to the management of patients with stroke, often located within a geographically defined space. Other features of stroke units include staff members who have an interest in stroke, routine team meetings, continuing education/training, and involvement of caregivers in the rehabilitation process (Langhorne et al., 2020). In an updated Cochrane Review (2020), the Stroke Unit Trialists’ Collaboration identified 29 randomized and quasi-randomized trials (5,902 participants) comparing stroke unit care with alternative, less organized care (e.g., an acute medical ward). Compared to less organized forms of care, stroke unit care was associated with a significant reduction in the odds of death (OR= 0.76, 95% CI 0.66 to 0.88), a poor outcome (OR=0.77, 95% CI 0.69 to 0.87), and death or dependency (OR= 0.75, 95% CI 0.66 to 0.85) at a median follow-up of one year. Based on the results from a small number of trials, the authors also reported that the benefits of stroke unit care are maintained for periods up to 5- and 10-years post-stroke. Moreover, subgroup analyses demonstrated benefits of stroke unit care regardless of sex, age, or stroke severity. Saposnik et al. (2011) investigated the differential impact of stroke unit care on four subtypes of ischemic stroke (cardioembolic, large artery disease, small vessel disease, or other) and reported that stroke unit care was associated with reduced 30-day mortality across all subtypes.

To determine if the benefits of stroke unit care demonstrated in clinical trials can be replicated in routine clinical practice, Seenan et al. (2007) conducted a systematic review of 25 observational studies (n=42,236) comparing stroke unit care to non-stroke unit care. Stroke unit care was associated with a reduction in the risk of death (OR=0.79, 95% CI 0.73 to 0.86, p<0.001) and of death or poor outcome (OR=0.87, 95% CI=0.80 to 0.95; p=0.002) within 1 year of stroke. Similar findings were reported for the outcome of death at one year in a secondary analysis limited to multi-centred trials (OR=0.82, 95% CI 0.77 to 0.87, p<0.001). 

In-hospital Stroke

Estimates of persons who experience a stroke while already hospitalized for other conditions range from 4% to 17% (as cited by Cumbler et al., 2014). Many of these patients have pre-existing stroke risk including hypertension, diabetes, cardiac diseases, and dyslipidemia. These in-hospital strokes often occur following cardiac and orthopedic procedures, usually within 7 days of surgery. There is evidence to suggest that, compared with persons who suffer a stroke in the community, patients who experience an in-hospital stroke have more severe strokes, worse outcomes, and do not receive care in as timely a fashion (Kimura et al., 2006; Farooq et al., 2006). Comparing the outcomes of over 250,000 patients who experienced a stroke with in-hospital (3.0%) or out-of-hospital onset, Akbik et al. (2020) reported patients with in-hospital stroke were significantly less likely to be treated with intravenous thrombolysis within 60 minutes of onset (adjusted OR=0.45, 95% CI, 0.42-0.48), were 22% less likely to be independent ambulators at discharge, and had an increased likelihood of in-hospital mortality or discharge to hospice (adjusted OR= 1.39; 95% CI, 1.29-1.50). Similar treatment delays and outcomes were reported for patients treated for in-hospital stroke with EVT.

Sex and Gender Considerations

In none of the major trials of stroke unit care was sex considered as a potential effect modifier. However, in a systematic review (Carcel et al. 2019) including data from 5 acute randomized controlled trials examining sex differences on stroke outcomes, among the findings was that women were more likely to be admitted a stroke unit (OR=1.17, 95% CI 1.01–1.34), compared with men.

Ressources AVC