2. Triage et évaluation diagnostique initiale de l’accident ischémique transitoire et de l’AVC non invalidant

Remarques

• Les recommandations de la section 2 concernent la prise en charge initiale des patients chez qui l’on présume un AIT ou un AVC ischémique aigu et qui ne sont pas des candidats pour une thrombolyse ou une intervention endovasculaire en phase aiguë. Pour les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë qui justifie des évaluations en phase hyperaiguë afin de déterminer l’admissibilité à un traitement par thrombolyse intraveineuse ou à une thrombectomie endovasculaire, voir les recommandations de traitement dans les sections 4 et 5 du module sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations.
  
• Certaines personnes présentant des signes ou des symptômes d’AVC en phase aiguë seront plutôt vues en consultation externe, comme dans le cabinet d’un médecin généraliste ou d’une équipe de santé familiale, une clinique communautaire ou un centre de soins d’urgence. Des procédures doivent être mises en place pour les transporter vers un service des urgences, le cas échéant.
  
• Le moment de l’apparition des symptômes chez les patients qui se présentent dans un établissement de santé et chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë ou un AIT doit être soigneusement évalué. 
  
• Les personnes qui présentent des signes ou des symptômes d’AVC en phase aiguë doivent faire l’objet d’une évaluation et d’un diagnostic rapides, ainsi que d’une évaluation rapide des risques d’une récidive d’AVC. Les patients qui ont reçu un diagnostic d’AIT ou d’AVC ischémique mineur et qui ne sont pas des candidats pour un traitement de l’AVC en phase aiguë par thrombolyse intraveineuse ou par intervention endovasculaire peuvent avoir la priorité pour une évaluation et une prise en charge en matière de prévention secondaire de l’AVC. 
  
• L’AVC ischémique est une affection hétérogène comportant de nombreux sous-types et pouvant être liée à diverses causes, des aspects qui ne sont pas abordés dans le cadre des présentes recommandations. La section 2 se concentre sur les études de diagnostic qui sont pertinentes pour la reconnaissance des maladies courantes (p. ex., l’athérosclérose ou la FA) et des maladies peu courantes nécessitant un traitement immédiat (p. ex., l’endocardite bactérienne). 
  
• Les patients dont les symptômes sont apparus dans les 4,5 dernières heures, que les symptômes aient disparu ou non, doivent faire l’objet d’une évaluation d’urgence. Voir les sections 3 et 4 pour obtenir de plus amples renseignements.
  
• Les patients dont les symptômes sont apparus entre les 4,5 et 48 dernières heures, que les symptômes aient disparu ou non, doivent faire l’objet d’une évaluation d’urgence. Voir les sections 2.0 et 2.1 pour obtenir de plus amples renseignements.

Recommandations et/ou facteurs cliniques

2.0 Recommandations

1. Les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un AIT qui se présentent dans un milieu de soins ambulatoires (comme un milieu de soins primaires) ou à un hôpital doivent être évalués par un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC afin de déterminer le risque de récidive et d’amorcer sans tarder les examens et les stratégies de prise en charge appropriés (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
2. La prise de décisions partagée doit également tenir compte des valeurs, des préférences, des objectifs de santé, de la complexité médicale, des déterminants sociaux de santé, de la culture de la santé ainsi que des besoins de santé des patients (recommandation forte; qualité de données probantes faible).

2.1 Risque ÉLEVÉ de récidive d’AVC (apparition des symptômes dans les 48 dernières heures)

1. Les personnes qui présentent dans les 48 heures des symptômes correspondant à un nouvel AVC en phase aiguë ou à un AIT (en particulier des troubles focaux transitoires de la motricité ou de la parole ou des symptômes persistants de l’AVC) sont les plus à risque de récidive d’AVC. Elles doivent être dirigées immédiatement vers un service des urgences (voir le point 3 de la section 2.1, « Facteurs cliniques ») ayant la capacité de fournir des soins de l’AVC, notamment l’imagerie cérébrale sur place et, idéalement, des traitements de l’AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
2. Il faut réaliser une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) d’urgence, ainsi qu’une imagerie neurovasculaire concomitante (angiographie par TDM ou ARM) dès que possible et avant le congé du service des urgences (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
3. Les patients qui se présentent 48 heures après l’apparition des symptômes de l’AVC en phase aiguë ou de l’AIT doivent faire l’objet d’une évaluation clinique et d’examens complets dans les plus brefs délais par un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir la section 2.2 pour obtenir de plus amples renseignements.

Section 2.1 Facteurs cliniques

1. L’orientation vers un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC devrait être envisagée pour les patients chez qui l’on soupçonne une cause peu commune d’AVC, notamment les patients qui sont jeunes (moins de 45 ans) (Kapoor et coll., CJNS 2020); qui ont des antécédents familiaux d’AVC à un jeune âge; ou chez qui l’on présume une vascularite cérébrale, une autre artériopathie ou vasculopathie intracrânienne, ou une thrombophilie héréditaire ou acquise.
2. Les patients qui ont des symptômes d’une ischémie du territoire vertébrobasilaire présentent parfois également des symptômes fluctuants liés au tronc cérébral ou au cervelet (p. ex., diplopie, dysarthrie, dysphagie, vertige non positionnel, ataxie; rarement en tant que symptômes isolés) sur une période prolongée (c.-à-d. plus de 48 heures) qui peuvent donner la fausse impression d’un pseudo-AVC. Néanmoins, ces patients nécessitent eux aussi une évaluation, une imagerie neurovasculaire et une prise en charge d’urgence, puisque ces types d’AVC peuvent être associés à une morbidité élevée. La consultation d’un professionnel de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC est fortement encouragée. 
3. Contexte : Dans certaines régions, il existe des cliniques de soins rapides ou d’urgence de l’AIT. Elles offrent un accès rapide à des services de diagnostic ainsi qu’à l’évaluation et à la prise en charge par un spécialiste. Ces cliniques peuvent être considérées comme une option appropriée vers laquelle orienter un patient ayant subi un AIT ou un AVC mineur.

2.2 Imagerie cérébrale et vasculaire

1. L’imagerie cérébrale (TDM ou IRM) et l’imagerie vasculaire non invasive (angiographie par TDM ou ARM) de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex doivent être réalisées aussi vite que possible à la suite d’un AVC en phase aiguë invalidant ou non invalidant, ou d’un AIT (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 

1. L’angiographie par TDM de la tête et du cou (de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex) réalisée lors de la TDM initiale du cerveau est recommandée, car elle est idéale pour examiner la circulation extra-crânienne et intracrânienne (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Remarque : Certains établissements ne disposent peut-être pas d’un appareil d’angiographie par TDM immédiatement accessible. Il faut donc tenir compte des ressources disponibles et des protocoles locaux lors de la planification et du choix du type d’imagerie vasculaire. 
2. L’imagerie neurovasculaire est recommandée pour repérer les patients présentant une sténose importante et symptomatique de l’artère carotide extra-crânienne (c.-à-d. une sténose de 50 à 99 %) et pour déclencher, le cas échéant, une orientation d’urgence en vue d’une éventuelle revascularisation carotidienne (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
3. L’angiographie par TDM est l’examen d’imagerie vasculaire de première intention pour les personnes ayant subi un AVC ou un AIT. Si l’angiographie par TDM n’est pas possible, l’ARM et l’échographie carotidienne pour l’imagerie vasculaire extra-crânienne sont des solutions de rechange raisonnables en tant qu’examens de première intention pour l’évaluation des carotides. Le choix doit être fait en fonction des équipements disponibles et des caractéristiques du patient (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).

Section 2.2 Facteurs cliniques 

1. L’IRM cérébrale offre une meilleure sensibilité diagnostique que la TDM cérébrale en ce qui a trait à la reconnaissance des petites lésions ischémiques chez les patients présentant les symptômes cliniques de l’AIT ou de l’AVC mineur. Elle peut fournir des données supplémentaires pour guider la prise de décisions en matière de diagnostic, de pronostic et de traitement. Les décisions concernant l’IRM doivent être basées sur l’accès à l’IRM, la disponibilité et le calendrier des rendez-vous. Pour un rendement diagnostique maximal, l’IRM devrait être effectuée dès que possible après l’événement symptomatique, idéalement dans les sept jours suivant l’apparition des symptômes, afin que l’imagerie pondérée par diffusion permette de repérer tout changement potentiel en matière de diffusion restreinte représentant un infarctus. L’IRM est particulièrement utile chez les patients à faible risque qui présentent des symptômes transitoires, chez qui la présence d’une ischémie pourrait justifier une modification de la prise en charge.
2. Voici certains scénarios courants où une IRM cérébrale d’urgence peut être utile : 

1. La TDM cérébrale est normale malgré la persistance de symptômes au-delà de 24 heures. Si l’IRM pondérée par diffusion est négative, une ischémie cérébrale est peu probable.
2. La TDM cérébrale est normale, mais on présume une ischémie du tronc cérébral ou du cervelet (la TDM cérébrale n’a pas la sensibilité nécessaire à la détection d’un AVC dans la fosse postérieure en raison d’un artéfact osseux).
3. Des symptômes focaux transitoires cliniquement atypiques de l’ischémie sont présents.

2.3 Analyses sanguines

1. Les analyses de laboratoire suivantes doivent être envisagées de façon systématique dans le cadre de l’évaluation initiale des patients présentant un AIT ou un AVC ischémique mineur. 

1. Analyse sanguine initiale : formule sanguine complète (FSC); électrolytes; coagulation (temps de céphaline activée [TCA], rapport international normalisé [RIN]); fonction rénale (créatinine, débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe]); glycémie aléatoire; alanine aminotransférase (ALT) (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir le tableau 2A pour consulter la liste complète d’analyses de laboratoire recommandées.
2. Analyses de laboratoire supplémentaires : elles peuvent être effectuées lors de la rencontre avec le patient ou en consultation externe. Elles comprennent notamment un profil lipidique (à jeun et non à jeun) et un dépistage du diabète en mesurant le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c), la glycémie à jeun, ou l’hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir les lignes directrices de Diabète Canada pour obtenir de plus amples renseignements sur la mesure de la glycémie.
3. (NOUVEAUTÉ EN 2022) Artérite temporale : si une artérite temporale est soupçonnée (p. ex., ischémie rétinienne ou céphalée), une analyse de la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) et de la protéine C-réactive (CRP) doit être effectuée (recommandation forte; qualité de données probantes faible).

2. (NOUVEAUTÉ EN 2022) Les tests approfondis de thrombophilie visant les troubles d’hypercoagulation héréditaires ne sont pas recommandés pour l’examen habituel d’un patient ayant subi un AVC ischémique et devraient être limités à certaines situations (recommandation forte; qualité de données probantes faible).

1. Si l’on soupçonne un état d’hypercoagulabilité, il faut envisager de consulter un professionnel de la santé ayant une expertise en hématologie ou en thrombose (recommandation forte; qualité de données probantes faible).

2.4 Examens cardiaques

2.4A Détection de la FA

1. Les patients chez qui l’on présume un AVC ischémique ou un AIT devraient faire l’objet d’un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations afin d’évaluer la présence d’une FA et de dépister un éventuel infarctus du myocarde concomitant ou une cardiopathie structurelle (p. ex., une hypertrophie ventriculaire gauche) en tant que causes potentielles ou facteurs de risque d’un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
2. Dans le cas des patients qui font l’objet d’examens en raison d’un AVC ischémique embolique en phase aiguë ou d’un AIT, la surveillance par ECG pendant au moins 24 heures est recommandée dans le cadre de la prise en charge initiale de l’AVC afin de déceler une FA paroxystique chez les candidats potentiels à l’anticoagulothérapie (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
3. Chez les patients examinés en raison d’un AVC ischémique embolique ou d’un AIT de source indéterminée dont la surveillance par ECG initiale à court terme ne révèle pas de FA, mais chez qui l’on soupçonne un mécanisme cardioembolique, une surveillance par ECG prolongée est recommandée pendant au moins deux semaines pour améliorer la détection d’une FA paroxystique chez certains patients âgés de 55 ans ou plus qui ne reçoivent pas encore d’anticoagulothérapie, mais qui sont des candidats potentiels au traitement (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir la section 7 du module sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements sur la prise en charge des patients ayant subi un AVC et présentant une FA. Voir aussi les recommandations actuelles de la Société cardiovasculaire du Canada sur la FA.

2.4B Échocardiographie

4. L’échocardiographie systématique n’est pas nécessaire pour tous les patients ayant subi un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
5. L’échocardiographie devrait être envisagée chez les patients ayant subi un AVC ischémique embolique ou un AIT de source indéterminée, ainsi que lorsque l’on soupçonne une étiologie cardioembolique ou une embolie paradoxale (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
6. Chez les patients âgés de 60 ans ou moins qui sont examinés en raison d’un AVC ischémique embolique ou d’un AIT de source indéterminée, l’échocardiographie avec solution saline agitée est recommandée pour la détection d’un FOP, si cela peut modifier la prise en charge du patient (p. ex., pour les patients qui seraient des candidats potentiels pour une fermeture du FOP ou une anticoagulothérapie si un FOP était détecté) [recommandation forte; qualité de données probantes modérée]. 

1. L’échocardiographie transœsophagienne par contraste (solution saline agitée) et le Doppler transcrânien ont une plus grande sensibilité que l’échocardiographie transthoracique en ce qui a trait à la détection des shunts cardiaques et extracardiaques droite-gauche, et devraient être employés lorsqu’ils sont disponibles (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).

2.5 Évaluation des fonctions

1. Les patients ayant subi un AVC devraient être examinés pour vérifier la présence de déficiences neurologiques et de limitations fonctionnelles (p. ex., évaluation cognitive, dépistage de la dépression, dépistage de la dysphagie, dépistage de l’aphasie, évaluation de l’aptitude à la conduite, besoin de soins de réadaptation, aide pour les activités de la vie quotidienne et mobilité fonctionnelle) [recommandation forte; qualité de données probantes modérée]. Pour obtenir de plus amples renseignements, consulter le module sur la réadaptation et le rétablissement après un AVC. 
2. Les patients ayant subi un AVC et présentant des déficiences neurologiques qui peuvent avoir une incidence sur leurs activités quotidiennes doivent être orientés vers un spécialiste de la réadaptation approprié pour une évaluation approfondie et une prise en charge adéquate (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).

2.6 (NOUVEAUTÉ EN 2022) Soins virtuels pour la prévention secondaire de l’AVC

1. Les services de prévention secondaire de l’AVC devraient mettre en place une infrastructure et des protocoles technologiques pour accroître et garantir l’accès à la prestation de soins virtuels pour les patients qui n’ont pas à être vus en personne. L’accent devrait être mis sur les considérations relatives à ces derniers, comme les patients vivant dans des zones rurales ou éloignées sans accès local à des professionnels de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir la trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
2. Les cliniciens doivent suivre des critères établis et validés pour déterminer le type de prestation qui convient le mieux à chaque patient et à chaque consultation (p. ex., virtuelle ou en personne), selon les objectifs de cette dernière ainsi que les aptitudes technologiques et la disponibilité pour chaque rendez-vous (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir le cadre décisionnel pour la prestation de soins virtuels de Cœur + AVC pour obtenir de plus amples renseignements et des critères supplémentaires.

Section 2.6 Facteurs cliniques

1. Les établissements de consultation et les cliniciens individuels doivent disposer de protocoles de triage et de critères d’admission locaux qui garantissent que les patients orientés vers ces services sont vus à temps, en particulier les patients à haut risque décrits à la section 2.1.
2. La prestation de soins virtuels pour la prévention de l’AVC doit comprendre des outils d’aide à la prise de décisions pour déterminer les patients qui doivent être vus en personne et ceux qui peuvent raisonnablement être pris en charge par des soins virtuels, ainsi qu’un mécanisme de planification des rendez-vous virtuels qui favorise une approche collaborative des soins lorsque cela est approprié et possible. Voir le cadre décisionnel pour la prestation de soins virtuels de Cœur + AVC pour obtenir de plus amples renseignements et des critères supplémentaires.
3. Un plan d’urgence doit être établi pour que les patients soient vus en personne rapidement lorsque jugé nécessaire après une consultation virtuelle. Voir la trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
4. Les examens effectués par l’entremise de soins virtuels pour la prévention secondaire de l’AVC doivent s’appuyer sur les concepts définis dans la Liste de vérification après un AVC et les éléments essentiels des soins de prévention. Voir la Liste de vérification après un AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
5. Les approches validées pour les examens neurologiques virtuels doivent être suivies.
6. Des processus doivent être mis en place pour les examens de suivi, l’orientation et toute autre consultation jugés nécessaires à la suite d’une consultation virtuelle.
7. Des processus doivent être mis en place pour s’assurer que la documentation et les renseignements pertinents sont transmis aux autres membres de l’équipe qui pourraient également participer aux soins à distance. 
8. Il faut encourager les patients et leur famille à se procurer un tensiomètre à utiliser à domicile, au besoin, et leur expliquer comment bien l’utiliser ou leur fournir des ressources fiables sur le sujet. Des mécanismes doivent être mis en place pour le suivi et la prise en charge de la pression artérielle pour les patients utilisant un tensiomètre à domicile, soit par les dispensateurs de soins primaires, soit par les services de prévention de l’AVC.
9. Pour assurer un suivi en temps opportun, l’utilisation d’un moniteur cardiaque à long terme, qui peut être envoyé chez le patient et que ce dernier peut installer lui-même et retourner par courrier, doit être envisagée, si possible.