skip-to-main-content
Section précédente 6. Prise en charge post-AVC précoce chez la femme enceinte Prochaine section 8. Points dont il faut tenir compte pendant la période intrapartum
Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

7. Points dont il faut tenir compte dans la prise en charge obstétricale post-AVC prénatale chez les femmes ayant subi un AVC pendant leur grossesse

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


Recommandations

7.0 Points dont il faut tenir compte dans la prise en charge obstétricale post-AVC prénatale chez les femmes ayant subi un AVC pendant leur grossesse

  1. Il faut si possible gérer les soins d’obstétrique en ayant accès aux soins de l’AVC et en collaborant avec eux. Les décisions relatives à l’emplacement où seront prodigués les soins doivent tenir compte du risque de récidive et de l’aspect pratique des soins.
  2. Les régimes de surveillance fœtale prénatale doivent respecter les protocoles locaux établis pour toutes les femmes enceintes. Une surveillance fœtale plus étroite pendant la grossesse est parfois nécessaire chez les femmes ayant des antécédents d’AVC, compte tenu de la probabilité élevée d’une maladie vasculaire sous-jacente et d’autres affections comorbides qui augmentent dans certains cas le risque de retard de croissance ou d’atteintes du fœtus.
    1. Il faut envisager des analyses du placenta pendant le deuxième trimestre et des échographies en série pour mesurer la croissance fœtale pendant le troisième trimestre.
  3. Les décisions relatives à la date de l’accouchement doivent tenir compte de l’état général de la mère, de l’âge gestationnel, de l’état du fœtus, et de la viabilité néonatale.
  4. Il est justifié d’avoir une consultation prénatale d’anesthésie et de créer un plan de soins ayant trait à ces enjeux pour éviter toute incertitude quant à l’anesthésie neuraxiale pendant l’accouchement.
  5. Il faut prendre, si possible, les décisions en faisant appel à une équipe interdisciplinaire (p. ex., spécialistes en médecine materno-fœtale, en obstétrique, en néonatalogie et en neurologie et en tenant compte des préférences de la patiente et de sa famille.
  6. La dépression post-partum et la dépression après un AVC ont toutes deux une fréquence élevée. Il faut envisager un dépistage chez les patientes enceintes ayant subi un AVC afin de détecter les signes et les symptômes de dépression, surtout chez les patientes ayant des antécédents de troubles de l’humeur.
    1. Comme pour toute grossesse, il faut envisager un dépistage de la dépression pendant la période post-partum chez toutes les patientes ayant subi un AVC pendant leur grossesse.
    2. Il est possible de prédéfinir une voie d’aiguillage vers les dispensateurs de soins pouvant assurer la prise en charge de la dépression.

Voir le module sur la prévention secondaire de l’AVC pendant la grossesse pour des renseignements précis sur la prise en charge de prévention de l’AVC et la pharmacothérapie.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.

Justification +-

Chez l’adulte, l’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une métaanalyse récente (Swartz et coll., 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats cliniques dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), ainsi que les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou peu après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système +-
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fœtale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Protocoles permettant d’assurer le transfert rapide des patientes vers un centre offrant la prise en charge de l’AVC en phase aiguë et des services d’obstétrique.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récidivant pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont vécu un changement dans leurs Fondation des maladies du cœur et de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l'AVC en phase aiguë pendant la grossesse Recommandations - sixième édition Version finale (Juillet 2018) Page 23 de 39 capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité et morbidité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC. La morbidité comprend la thromboembolie veineuse, l’invalidité, et l’hypertension post-partum.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fœtus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
  5. Nombre de femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant les 6 premières semaines de la période post-partum.
    • Pourcentage d’AVC qui sont survenus par stade de grossesse;
    • Âge gestationnel au moment de l’AVC;
    • Gravité de l’AVC.
  6. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse qui reçoivent un traitement par altéplase par voie intraveineuse.
  7. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse et qui sont traitées par thrombectomie endovasculaire.
  8. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse et qui reçoivent un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil).
  9. Pourcentage et taux de mortalité ajustés des femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou dans les 6 premières semaines de la période post-partum (stratification par type d’AVC, stade de la grossesse, et inclusion de toutes les causes, dans les 7 jours et dans les 30 jours de la survenue de l’AVC).
  10. Mortalité fœtale et taux de complications fœtales (analysés séparément) lorsque l’AVC de la mère se produit pendant la grossesse.
  11. Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  12. Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes
Sommaire des données probantes +-

Acute Evidence Tables 7 Intrapartum Considerations 

Initial Emergency Management

While stroke during pregnancy presents several additional challenges, initial emergency investigations and treatment of stroke during pregnancy, or within the 6 weeks thereafter, is similar to treatment in the nonpregnancy state. Rapid presentation to a stroke centre for timely assessment and management represents the best opportunity for a good outcome for the mother and baby. Delay or deferral of critical steps in the diagnosis of stroke, and life-saving care due to pregnancy is not warranted. In such cases, maternal health is essential for fetal well-being. Hypertension and headaches, which are both common during pregnancy, may also indicate more serious conditions. In particular, the rapid identification and treatment of hypertension in a woman presenting with neurological symptoms with a history of preeclampsia, is of critical importance. Hypertensive treatment should be initiated to achieve and maintain a systolic blood pressure of <160 mm Hg. It should be noted that women with severe preeclampsia and eclampsia do not always present with elevations in diastolic blood pressure (Martin et al. 2005). While common during pregnancy and often benign, headaches may also occur as the result of more serious neurological conditions. Their history and characteristics should be queried. Thunderclap headache may be a symptom of subarachnoid hemorrhage, while a headache with atypical aura, may result from a stroke or TIA. Headache will accompany ischemic stroke in 17% to 34% of cases and are usually nonspecific in quality and of moderate intensity. (MacGregor et al. 2014). 

Diagnostic Imaging

Many pregnant women and their care providers are concerned about the fetal risk associated with neuroimaging and ionizing radiation. However, given the severe maternal risk caused by potential delay in diagnosis of stroke (Yoshimatsu et al. 2004) and the small risk to the fetus of computed tomography, neuroimaging with CT scan without first confirming a pregnancy is acceptable. In fact, the fetal radiation dose associated with head or neck CT is considered very low (0.001 to 0.01 mGy) (AROC 2017). Most estimates suggest that fetal radiation doses of <50 mGY have negligible risk of fetal malformation, abortions or other pregnancy complications when compared to the general risk of pregnancy (McCollough CH et al. 2007; Tirada et al. 2015). Likewise, magnetic resonance imaging (MRI) is considered safe at 3.0 

Ressources AVC