7. Planification des soins de réadaptation post-AVC interdisciplinaires, transitions et communication

La prise en charge de l’AVC peut être complexe et nécessite un suivi et une prise en charge continus. Une communication claire et opportune est essentielle pour assurer la continuité des soins et la sécurité, et réduire le risque de complications et d’événements indésirables résultant de la confusion et de l’ambiguïté qui peuvent survenir au moment des transitions. Actuellement, les dossiers médicaux électroniques ne sont pas accessibles dans tous les établissements pour permettre aux prestataires de soins de santé de suivre l’évolution de l’AVC, ce qui crée des risques d’incohérence et de fragmentation des soins.

Les personnes ayant subi un AVC ont indiqué que le système de soins de santé peut sembler cloisonné entre différents systèmes de soins ou spécialités, avec une intégration et une interaction limitées entre les établissements de soins de santé ou les prestataires. Ces expériences sont source de frustration, de sentiment d’accablement et d’un fardeau supplémentaire pour les personnes ayant subi un AVC et leur famille, qui doivent partager des renseignements pertinents lors de la transition entre les établissements de soins de courte durée et de réadaptation et la communauté. Ces préoccupations montrent bien l’importance de la communication entre les membres de l’équipe soignante et les établissements tout au long des transitions de soins. 

Une planification efficace du congé est essentielle pour assurer des transitions harmonieuses dans le continuum des soins de l’AVC. Une planification tardive ou incomplète entraîne des séjours à l’hôpital plus longs et un risque accru d’événements indésirables après la sortie de l’hôpital. Les personnes ayant subi un AVC, les membres de leur famille et les prestataires de soins de santé doivent tous participer à la planification du congé pour permettre des transitions efficaces et sûres, notamment en ce qui concerne le moment de la sortie de l’hôpital. Veiller à ce que la planification du congé couvre toutes les phases de soins, et non seulement le moment juste avant la sortie, aide à améliorer l’expérience de la personne ayant subi un AVC, de sa famille et de ses aidantes et aidants. Cela permet de s’assurer que tous les services et toutes les ressources sont mis en place à l’avance. 

Les personnes ayant subi un AVC ont souligné l’importance des visites à domicile dans la planification du congé et la compréhension, par les prestataires de soins de santé, du soutien offert à domicile et dans la communauté, ainsi que des objectifs en matière de rétablissement. Elles ont fait état de difficultés à accéder aux ressources après la sortie de l’hôpital et d’un éventuel refus de services sur la base des critères d’accès établis, du transport accessible et du soutien financier. Ces difficultés sont encore plus complexes lorsque la personne n’a pas de prestataire de soins primaires, ce qui doit être pris en compte lors du processus de planification du congé.

Les personnes ayant subi un AVC ont évoqué la frustration et les difficultés qui peuvent survenir en cas de décalage entre le congé de l’hôpital et le début de la réadaptation en consultation externe ou à domicile. Elles ont beaucoup aimé recevoir un document écrit relatif à la sortie qui fournit des renseignements sur la poursuite des objectifs de réadaptation, un programme d’exercices à domicile, ainsi qu’une liste du soutien offert dans la communauté, et qui a été revu et discuté.

Le soutien et les actions en matière de transition des soins s’appliquent à l’ensemble du continuum de soins de l’AVC, y compris les soins primaires, les services des urgences, les soins de courte durée, les milieux de réadaptation, les soins continus complexes et les lits de transition, les soins de longue durée et les milieux communautaires. Des processus et des mécanismes doivent être mis en place dans tous ces milieux pour assurer une communication efficace entre les milieux et les prestataires de soins de santé, y compris :

1. Relations solides et accords formels entre les prestataires de soins de santé au sein des régions et d’une région à l’autre afin d’améliorer l’efficacité et la rapidité des transitions. 
2. Élaboration de processus dans les établissements de soins de santé pour la coordination de la planification du congé et la prise en charge médicale continue jusqu’aux soins primaires, aux services communautaires, au suivi et à l’accès aux services de soins de santé nécessaires (p. ex. la réadaptation continue ou les soins de courte durée).
3. Capacité des ressources permettant un accès approprié et opportun aux services à l’étape suivante des soins, avec les spécialités, l’intensité et la fréquence requises. 
4. Processus, protocoles et ressources pour la réalisation d’évaluations à domicile par les membres de l’équipe interprofessionnelle avant le congé. 
5. Relations solides et accords formels entre les prestataires de soins de santé au sein des régions afin d’améliorer l’efficacité et la rapidité des transitions pour les personnes ayant subi un AVC. 
6. Soutien à l’autogestion, accès à des services de formation pour les aidantes et aidants, le cas échéant, et à des services de soutien, afin d’assurer une transition en douceur. 
7. Mise en œuvre de normes, de processus et d’outils pour garantir l’envoi en temps utile de feuilles sommaires d’hospitalisation aux prestataires de soins primaires et à d’autres professionnels de santé ou organismes concernés, afin de faciliter la continuité des soins aux moments de transition.
8. Services de santé et d’assistance communautaires dotés de ressources suffisantes pour les personnes ayant subi un AVC. 
9. Prestation des soins et des services adéquats dans le bon milieu et au bon moment après un AVC. 
10. Capacité des travailleuses sociales et travailleurs sociaux et d’autres membres du personnel de gestion de cas ou de soins de santé à assumer des responsabilités spécifiques en matière de planification du congé de l’hôpital.
11. Personnel conscient du droit de la personne à la vie privée et qui respecte la loi et les préférences en matière de vie privée lorsqu’il communique des renseignements sur une personne ayant subi un AVC. 
12. Élaboration et mise en œuvre d’un programme d’assurance médicaments équitable et universel, déployé en partenariat avec les provinces et conçu pour améliorer l’accès à des médicaments à moindre coût pour toutes les personnes au pays, indépendamment de leur situation géographique, de leur âge ou de leur capacité à payer. Ce programme doit comprendre une liste étoffée de médicaments admissibles pour laquelle le payeur public est le premier payeur.

Indicateurs du système

1. Proportion d’établissements de soins de santé disposant de dossiers médicaux électroniques qui permettent aux personnes ayant subi un AVC d’accéder à leur dossier et à leurs renseignements. 
   

Indicateurs de processus

2. Nombre médian de jours passés à un autre niveau de soins dans une unité de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier.
3. Durée médiane du séjour des personnes ayant subi un AVC dans une unité de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier.
4. Proportion de personnes ayant subi un AVC pour lesquelles une feuille sommaire d’hospitalisation est remplie avant le congé ou dans les 48 heures qui suivent le congé d’un milieu de soins vers un autre et reçue par la ou le prestataire de soins de santé du milieu d’accueil.
   

Indicateurs axés sur la personne

5. Taux de réadmission des personnes ayant subi un AVC et obtenu leur congé de l’unité de réadaptation post-AVC, peu importe la raison, dans les 90 jours, les 6 mois et après 1 an.
6. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui reçoivent une copie de leur plan de congé rempli au moment de leur congé de l’unité de réadaptation en milieu hospitalier.
7. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui retournent à l’hôpital après leur congé de l’unité de réadaptation en milieu hospitalier pour des raisons non médicales (p. ex. incapacité à s’adapter et difficulté à récupérer).
8. Qualité de vie des personnes ayant subi un AVC en phase aiguë après leur congé de l’hôpital, mesurée régulièrement ainsi qu’aux points de transition tout au long du rétablissement (p. ex. 60, 90 et 180 jours et 1 an après le congé).
9. Changements dans l’état fonctionnel au moment du congé des soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier ou communautaire pour réintégrer son domicile, comparativement à 3 mois, 6 mois et 1 an après le début de la réadaptation.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Module des Recommandations sur la planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux : Encadré 7 : Liste de vérification des renseignements à inclure dans le résumé de transition
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Deuxième partie : Prestation de soins de réadaptation post-AVC pour optimiser le rétablissement des capacités fonctionnelles; et Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC, mise à jour de 2025
• Cœur + AVC. Agir pour des soins de l’AVC optimaux communautaires et de longue durée : une ressource pour les prestataires de soins de santé 
• Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). Developing and Sustaining Interprofessional Health Care: Optimizing patients/clients, organizational, and system outcomes (en anglais seulement) 
• Qualité des services de santé Ontario. Transitions entre l’hôpital et la maison 
• Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. Aperçu de la feuille sommaire d’hospitalisation 
• Centre for Advancing Collaborative Healthcare & Education (CACHE) – Université de Toronto (en anglais seulement) 
• Consortium pancanadien pour l’interprofessionnalisme en santé (CPIS)
• UBC Health Practice Education Portal. A National Interprofessional Competency Framework (en anglais seulement) 
• Centre for the Advancement of Interprofessional Education (CAIPE) (en anglais seulement) 
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Re-Engineered Discharge (RED) Toolkit (en anglais seulement) 
• GTA Rehab Network. Inter-Organizational Transfer of Accountability Guidelines (en anglais seulement) 
• Réseau universitaire de santé KITE. Recommandations canadiennes sur les programmes communautaires d’exercice après un AVC, version 2020 – ressource pour les fournisseurs de programmes d’exercice communautaires

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants 

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur la réadaptation et le rétablissement
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Taking Care of Myself: A Guide for When I Leave the Hospital (en anglais seulement) 
• Info AVC
• Réseau universitaire de santé KITE. Guide Choisir un programme communautaire d’exercice après un AVC

Evidence Table and Reference List

Discharge Planning

Discharge planning should begin as soon as possible during each phase of care and should involve the patient, family/caregivers, and all members of the interprofessional team. The goal of discharge planning is to ensure a safe and efficient transition between care settings while maintaining a continuity of care and coordination of services that optimize recovery and secondary prevention, as appropriate. Discharge planning activities should include a pre-discharge needs assessment, home visits, meetings between the care team, individual with stroke, and family/caregivers, a post-discharge follow-up plan, and communication with team members at the next phase of care. In a recent Cochrane review, Gonçalves-Bradley et al.⁷³ identified 33 RCTs including individuals admitted to any type of hospital (acute, rehabilitation or community) with any medical or surgical condition. Trials evaluated discharge plans from hospital that included assessment, planning, implementation and monitoring components, initiated at some point prior to discharge. Hospital length of stay (mean difference [MD] -0.73, 95% CI -1.33 to -0.12) and unscheduled three-month readmission rates (relative risk [RR]=0.89, 95% CI 0.81 to 0.97) were both found to be significantly reduced for elderly individuals with a medical condition who received discharge planning, compared to care as usual. No significant between group differences were reported in terms of discharge destination or mortality. In the only RCT identified in the Cochrane review ⁷³ that included patients recovering from stroke, Sulch et al. ⁷⁴ randomized 152 patients within two-weeks of stroke onset to receive discharge planning according to an integrated care pathway or care as usual. No significant differences between groups were reported with respect to 6-month mortality (13% vs. 8%), institutionalization (13% vs. 21%), or mean length of stay (days) (50±19 vs. 45±23). However, those randomized to receive conventional care experienced significantly greater improvement on the Barthel Index from 4 to 12 weeks (median change = 6 vs. 2, p<0.01) and reported significantly higher scores on the EuroQol at 6 months (72 vs. 63, p<0.01).  

Stroke Navigators 

Navigating through the post-stroke continuum has been highlighted as a frequent source of dissatisfaction, for individuals with stroke and informal caregivers, particularly during the transition from hospital to community. Several studies have been conducted to evaluate the benefit of individuals who coordinate access to appropriate services for individuals recovering from stroke, who go by many names including stroke navigator, case manager, care coordinator, or system navigator). Manderson et al.⁷⁵ conducted a systematic review including 15 publications, representing 9 RCTs examining system navigation models for older adults living with multiple chronic diseases making transitions across healthcare settings. The services provided included care planning, coordination of care, phone support, home visits, liaison with medical and community services, and individual with stroke and caregiver education. In most of the studies, economic, psychosocial and functional benefits were associated with system navigation. While the services of a registered occupational therapist, who functioned as a community stroke navigator, resulted in significant improvements in the mean daily functioning subscale of the Reintegration to Normal Living Index (RNLI) among 51 patients at the end of four months, (54.1 to 59.3, p=0.02), there were no significant improvements in other outcomes (2-minute walk test, depression outcomes), or any caregiver outcomes.⁷⁶

Interprofessional Communication

Transitions between and within health care settings pose a safety and quality of care concern for individuals recovering from stroke. A consensus policy statement by the American College of Physicians in 2009 highlighted concerns of safety at transition points, particularly between inpatient and outpatient care.⁷⁷ A stroke survivor is vulnerable to many of these transition points as they progress through the acute, subacute and chronic stages of recovery, interacting with a range of physicians in several different health-care settings. Communication between these physicians and care settings is critical for ensuring safety and quality of care. A systematic review, ⁷⁸ sought to assess the impact of co-ordinated multidisciplinary care in primary care, represented by the delivery of formal care planning by primary care teams or shared across primary-secondary teams, on outcomes in stroke, relative to usual care. The authors reported the involvement of a general practitioners (GP) was of uncertain benefit, while also noting that few studies described the tasks and roles GPs. 

In a systematic review, Kattel et al.⁷⁹ included 19 studies which described hospital discharge communication between hospital-based providers and primary care physicians (PCPs). While a median of 55.1% of hospital discharge communications were transferred to the PCP within 48 hours, 8.5% of discharge summaries never reached the PCP. Information that was absent from discharge summaries included diagnostic test results (61%), pending tests at discharge (25%), and follow-up plans (41%). PCPs received notification of discharge in only 23% of cases. In a controlled study of 3,248 hospitals, Mitchell ⁸⁰ explored the association between physician/nurse communication with the individual with stroke regarding discharge instructions and readmission. An average of 84% of patients reported receiving discharge instructions. Hospitals that had smaller bed numbers, were non-profit and located in non-urban areas were more likely to provide discharge instructions. Individuals with stroke reported that, on average, nurses and doctors communicated well with them 78% and 82% of the time. Controlling for other factors, increasing frequency of communication surrounding discharge instructions was associated with significantly lower number of 30-day hospital re-admissions.

Areas of communication deficits were reported in a systematic review by Kripalani et al. ⁸¹ which included the results of 73 studies examining communication deficits between hospitals and primary care providers, and interventions to improve communication during this transition. While a median of 53% of discharge letters had arrived at the physician’s office within one week of discharge, only 14.5% of discharge summaries were received the same timeframe. However, 11% of discharge letters and 25% of discharge summaries never reached the primary care physician. Discharge letters were missing a main diagnosis in 7%-48% of cases, hospital treatment details in 22%-45% of cases, medications at discharge for 7%-48% of cases, plans for follow-up in 23%-48% of cases, and notes on individual with stroke or family counselling in 92%-97% of cases. In terms of effectiveness of interventions, a significantly higher percentage of discharge summaries that were hand delivered (compared with mailing) were received by week 4 following discharge (80% vs. 57%, p<0.001). The overall quality of the summaries was perceived to be higher, and the summaries were longer when computer generated, using a standard template, and were received by the primary care physician sooner.  

Halasyamani et al. ⁸² described the development of a discharge checklist, based on a literature review, expert committee and peer review, designed to identify the critical components in the process when discharging elderly individuals from hospital. The final checklist included 3 types of discharge documents: the discharge summary, instruction and communication on the day of discharge to the receiving care provider. Data elements included on the final checklist were: problem that precipitated hospitalization, key findings and test results, final primary and secondary diagnoses, condition at discharge (functional and cognitive), discharge destination, discharge medications, follow-up appointments, list of pending lab results and person to whom results will be sent, recommendations of sub-specialty consultants, documentation of individual education and understanding, identification of atypical problems and suggested interventions, 24/7 call-back number, identification of referring and receiving providers, resuscitation status.

Sex & Gender Considerations

Sex and gender differences may play a role in interprofessional communication across healthcare settings, influencing team dynamics, collaboration, and individual care; however, the topic has not been well researched within interdisciplinary healthcare teams. In a qualitative study of operating room personnel conducted in Ontario,⁸³ traditional gender roles, norms and stereotypes were reported by both men and women, with potentially negative consequences including a breakdown in communication, and poor team morale.