skip-to-main-content
Section précédente 3. Traitement de l’AVC ischémique aigu : thrombolyse intraveineuse et traitement endovasculaire Prochaine section 5. Prise en charge de l’anesthésie dans le contexte de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse
Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

4. Prise en charge de l’AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


Recommandations

4.0 Prise en charge de l’AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse

  1. Après la confirmation par imagerie d’un AVC hémorragique, il est préférable de faire appel à l’imagerie des vaisseaux (angiographie en temps de vol par résonance magnétique, angiographie par TDM, angiographie par cathéter) pour orienter les décisions de prise en charge ultérieure, sauf en cas d’hémorragie dévastatrice liée à un pronostic sombre. Le but général est de réduire le risque d’un nouveau saignement.
  2. La grossesse ne doit pas être considérée comme une contre-indication de l’angiographie et du traitement endovasculaire d’une cause vasculaire de l’hémorragie.
    1. Il est raisonnable d’envisager une intervention endovasculaire lorsqu’elle convient à la situation et qu’il est possible de faire intervenir sans retard un spécialiste du domaine.
    2. Il est raisonnable de prendre des mesures visant à éviter ou à réduire le risque de blessures du fœtus, comme la protection de l’abdomen et des expositions judicieuses.
    3. Il n’est pas raisonnable de retarder ou de remettre à plus tard des soins secondaires à la grossesse dont la mère a besoin. Il est pertinent de reconnaître les risques possibles auxquels le fœtus est exposé. Ces risques comprennent l’exposition à des rayonnements et à des produits de contraste, des infections, ainsi que des complications de la ponction artérielle pouvant se manifester chez la mère et le fœtus.
  3. Dans les cas d’hémorragie intracérébrale, la priorité doit être de maîtriser la pression artérielle et de cerner et corriger les coagulopathies. Il faut essayer de réduire la pression artérielle en visant un objectif initial inférieur à 160/110 mm Hg, puis procéder à un ajustement de la dose de médicament en visant un résultat constamment inférieur à 140/90 mm Hg. Voir les lignes directrices de la SOGC sur les troubles hypertensifs de la grossesse pour plus d’information sur la prise en charge. Voir les lignes directrices 2018 d’Hypertension Canada sur la prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse pour le choix du médicament et la posologie.
    1. Les médicaments de première intention couramment utilisés pour maîtriser la pression artérielle au cours de la grossesse sont le labétalol, la méthyldopa et la nifédipine à action prolongée. Le choix d’un antihypertenseur doit prendre en compte les profils d’effets secondaires pour la femme, le fœtus ou le nouveau-né. Voir les lignes directrices 2018 d’Hypertension Canada sur la prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse pour le choix du médicament et la posologie.
    2. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), deux classes de médicaments utilisés en prévention de l’AVC, présentent un risque accru de complications fœtales (insuffisance rénale) et de faible volume de liquide amniotique, surtout après le premier trimestre. Ces médicaments doivent être arrêtés avant la grossesse ou dès qu’une grossesse est connue.
      • S’ils ont été pris par inadvertance, une consultation rapide dans un centre régional pour une échographie structurale fœtale détaillée et un encadrement sont recommandés.
  4. Dans les cas d’anévrisme non rompu, un examen d’IRM sans injection de produit de contraste est une manière raisonnable de définir la lésion.
    1. Si l’état neurologique ou général de la patiente est stable, on peut envisager de remettre le traitement à la période post-partum.
  5. Il faut traiter les ruptures d’anévrisme de façon urgente selon les normes de soins reconnues.
    1. Le choix entre un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil) doit être fondé sur ce qui est dans l’intérêt de la patiente, quel que soit son état maternel.
    2. Il est raisonnable de prendre des mesures pour réduire l’hypertension artérielle à moins de 140/90 mm Hg, s’il y a une indication clinique pour le justifier.
    3. Le traitement d’une rupture d’anévrisme exige une approche interdisciplinaire urgente. L’équipe doit comprendre un neurochirurgien ou un spécialiste en neuro-intervention endovasculaire, un neurologue et des médecins ayant une expertise en médecine materno-fœtale dans la mesure du possible.
    4. Toutes les discussions de prise en charge doivent tenir compte de la sécurité et des résultats de la mère. Dans certains cas, des décisions de traitement mettront donc en péril la grossesse ou le fœtus.
    5. Si l’âge gestationnel est viable au moment de prendre des décisions et que les résultats néonatals sont considérés comme favorables, une équipe interdisciplinaire comprenant par exemple la neurochirurgie ou les neurointerventions, la médecine maternelle et fœtale, l’obstétrique, la néonatalogie, la neurologie, l’anesthésiologie et la médecine obstétricale,dans la mesure où ces services sont disponibles,peut envisager les avantages d’une césarienne simultanée.
    6. Si l’âge gestationnel est pré-viable au moment de prendre des décisions, le traitement doit être identique à ce qu’il serait en dehors du contexte de la grossesse et doit maximiser la sécurité et les résultats de la mère.
  6. Il faut traiter les malformations artérioveineuses selon les normes de soins reconnues.
    1. La prise en charge de malformations artérioveineuses non rompues (sans saignement) exige une approche personnalisée. Il faut tenir compte des facteurs propres à la patiente et des caractéristiques de la malformation lorsqu’on établit la prise en charge pharmacologique (c.-à-d., maîtrise de la pression artérielle visant les objectifs de prévention primaire, et traitement des nouveaux symptômes neurologiques), avec ou sans intervention chirurgicale.
    2. Le choix d’un traitement en cas de malformations artérioveineuses rompues doit être fondé sur ce qui est dans l’intérêt de la patiente parmi les options disponibles, quel que soit son état de gravidité.
    3. Il faut faire appel à la résection chirurgicale dans les cas de malformations artérioveineuses symptomatiques de faible grade qui se prêtent bien à cette intervention (avec ou sans embolisation préopératoire) dans les mêmes délais que si la patiente n’était pas enceinte. Il faut prendre toutes les mesures possibles pour réduire le risque de blessures du fœtus pendant le traitement endovasculaire ou chirurgical.
    4. Une équipe interdisciplinaire, comprenant des spécialistes en neurochirurgie, neurologie et médecine materno-fœtale doit participer à la détermination du moment opportun pour le traitement de malformations artérioveineuses de grade élevé exigeant une approche multimodale (endovasculaire/chirurgicale ou endovasculaire/radiochirurgicale).
    5. Toutes les discussions de prise en charge doivent tenir compte de la sécurité et des résultats de la mère. Dans certains cas, des décisions de traitement mettront donc en péril la grossesse ou le fœtus.
      1. Si l’âge gestationnel est viable au moment de prendre des décisions et que les résultats néonatals sont considérés comme favorables, une équipe interdisciplinaire comprenant, par exemple, des spécialistes en neurochirurgie ou en neurointerventions, en médecine materno-fœtale, en obstétrique, en néonatalogie, en neurologie, en anesthésiologie et en médecine obstétricale, si ces services sont disponibles, peut envisager les avantages d’une césarienne simultanée.
      2. Si l’âge gestationnel est pré-viable au moment de prendre des décisions, le traitement doit être identique à ce qu’il serait en dehors du contexte de la grossesse et doit maximiser la sécurité et les résultats de la mère.
      3. Il est pertinent de reconnaître les risques possibles auxquels le fœtus est exposé. Ces risques comprennent l’exposition à des rayonnements et à des produits de contraste, ainsi que des saignements pouvant porter atteinte à la mère et au fœtus.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.

Justification +-

Chez l’adulte, l’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une métaanalyse récente (Swartz et coll., 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats cliniques dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), ainsi que les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou peu après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système +-
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fœtale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Protocoles permettant d’assurer le transfert rapide des patientes vers un centre offrant la prise en charge de l’AVC en phase aiguë et des services d’obstétrique.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récidivant pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont vécu un changement dans leurs Fondation des maladies du cœur et de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l'AVC en phase aiguë pendant la grossesse Recommandations - sixième édition Version finale (Juillet 2018) Page 23 de 39 capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité et morbidité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC. La morbidité comprend la thromboembolie veineuse, l’invalidité, et l’hypertension post-partum.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fœtus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
  5. Nombre de femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant les 6 premières semaines de la période post-partum.
    • Pourcentage d’AVC qui sont survenus par stade de grossesse;
    • Âge gestationnel au moment de l’AVC;
    • Gravité de l’AVC.
  6. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse qui reçoivent un traitement par altéplase par voie intraveineuse.
  7. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse et qui sont traitées par thrombectomie endovasculaire.
  8. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse et qui reçoivent un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil).
  9. Pourcentage et taux de mortalité ajustés des femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou dans les 6 premières semaines de la période post-partum (stratification par type d’AVC, stade de la grossesse, et inclusion de toutes les causes, dans les 7 jours et dans les 30 jours de la survenue de l’AVC).
  10. Mortalité fœtale et taux de complications fœtales (analysés séparément) lorsque l’AVC de la mère se produit pendant la grossesse.
  11. Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  12. Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes
Sommaire des données probantes +-

Acute Evidence Tables 4 ICH

Initial Emergency Management

While stroke during pregnancy presents several additional challenges, initial emergency investigations and treatment of stroke during pregnancy, or within the 6 weeks thereafter, is similar to treatment in the nonpregnancy state. Rapid presentation to a stroke centre for timely assessment and management represents the best opportunity for a good outcome for the mother and baby. Delay or deferral of critical steps in the diagnosis of stroke, and life-saving care due to pregnancy is not warranted. In such cases, maternal health is essential for fetal well-being. Hypertension and headaches, which are both common during pregnancy, may also indicate more serious conditions. In particular, the rapid identification and treatment of hypertension in a woman presenting with neurological symptoms with a history of preeclampsia, is of critical importance. Hypertensive treatment should be initiated to achieve and maintain a systolic blood pressure of <160 mm Hg. It should be noted that women with severe preeclampsia and eclampsia do not always present with elevations in diastolic blood pressure (Martin et al. 2005). While common during pregnancy and often benign, headaches may also occur as the result of more serious neurological conditions. Their history and characteristics should be queried. Thunderclap headache may be a symptom of subarachnoid hemorrhage, while a headache with atypical aura, may result from a stroke or TIA. Headache will accompany ischemic stroke in 17% to 34% of cases and are usually nonspecific in quality and of moderate intensity. (MacGregor et al. 2014). 

Diagnostic Imaging

Many pregnant women and their care providers are concerned about the fetal risk associated with neuroimaging and ionizing radiation. However, given the severe maternal risk caused by potential delay in diagnosis of stroke (Yoshimatsu et al. 2004) and the small risk to the fetus of computed tomography, neuroimaging with CT scan without first confirming a pregnancy is acceptable. In fact, the fetal radiation dose associated with head or neck CT is considered very low (0.001 to 0.01 mGy) (AROC 2017). Most estimates suggest that fetal radiation doses of <50 mGY have negligible risk of fetal malformation, abortions or other pregnancy complications when compared to the general risk of pregnancy (McCollough CH et al. 2007; Tirada et al. 2015). Likewise, magnetic resonance imaging (MRI) is considered safe at 3.0 

Ressources AVC