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Prise en charge de l’AVC en phase aiguë

4. Évaluation et prise en charge de l’AVC en phase aiguë ou de l’accident ischémique transitoire par le service des urgences

Mise à jour 2022


Recommandations et/ou facteurs cliniques
4.1 Évaluation initiale par le service des urgences
  1. Tous les patients qui se présentent au service des urgences et chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë doivent immédiatement être évalués et faire l’objet d’examens afin qu’on puisse établir un diagnostic et déterminer s’ils sont admissibles à la thrombolyse ou à la thrombectomie endovasculaire (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). 
  1. Les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë doivent subir rapidement une évaluation initiale des voies aériennes, de la respiration et de la circulation (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). 
  2. Dans la plupart des cas, les patients chez qui l’on présume un AVC doivent être classés au niveau 2 de l’ÉTG. Les patients dont les voies aériennes, la respiration ou la fonction cardiovasculaire sont compromises doivent être classés au niveau 1 de l’ÉTG (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  1. Les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë doivent faire l’objet d’un examen neurologique rapide pour détecter des déficits neurologiques localisés, en utilisant une échelle validée comme VITE (recommandation forte; qualité de données probantes modérée), et pour évaluer la gravité de l’AVC, en utilisant un outil de dépistage validé (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). 
  1. Une échelle d’évaluation de l’AVC normalisée, comme celle des National Institutes of Health (score NIHSS), devrait être utilisée dans l’évaluation initiale (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  2. L’évaluation initiale doit tenir compte du moment de l’apparition des symptômes de l’AVC et du pseudo-AVC, et inclure l’élaboration d’un plan de prise en charge subséquente et l’établissement d’objectifs de soins (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir la section 2, « Triage et évaluation diagnostique initiale de l’accident ischémique transitoire et de l’AVC non invalidant », pour obtenir de plus amples renseignements.
  1. La fréquence et le rythme cardiaques, la pression artérielle, la température, la saturation en oxygène, la glycémie au point d’intervention et la présence de crises convulsives doivent être évalués pour les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). 
  1. (NOUVEAUTÉ EN 2022) L’utilisation ou non d’anticoagulants ainsi que le moment où la dernière dose a été prise doivent être demandés et notés (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  1. Les analyses sanguines pendant la phase aiguë devraient être effectuées dans le cadre de l’évaluation initiale (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  1. L’analyse sanguine initiale doit comprendre les électrolytes, la glycémie aléatoire, la FSC, la coagulation (RIN et TCA) et la créatinine (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir le tableau 2A, « Analyses de laboratoire recommandées pour les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un accident ischémique transitoire », pour obtenir de plus amples renseignements.

    Remarque : L’analyse sanguine initiale ne doit pas retarder l’imagerie ou les décisions en matière de traitements à administrer, ni le début de la thrombolyse intraveineuse ou de la thrombectomie endovasculaire.
     
  1. Évaluation relative aux crises convulsives : les crises convulsives en présence d’un AVC en phase aiguë suspecté ne sont pas une contre-indication à la reperfusion et peuvent être traitées à l’aide des médicaments à action rapide appropriés (p. ex., lorazépam par voie intraveineuse) si elles ne disparaissent pas spontanément (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir la section 9, « Prise en charge des patients hospitalisés et prévention des complications après un AVC », pour obtenir de plus amples renseignements.

    Remarque : Si l’imagerie cérébrale initiale révèle un AVC hémorragique, voir le module sur la prise en charge de l’hémorragie intracérébrale des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.
4.2 Imagerie cérébrale et vasculaire
  1. Tous les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë doivent subir un examen d’imagerie cérébrale et vasculaire par TDM ou par IRM (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  1. L’imagerie vasculaire doit être réalisée de la crosse de l’aorte jusqu’au vertex et comprendre la circulation extra-crânienne et intracrânienne pour déterminer l’admissibilité à un traitement en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir la section « Indicateurs de rendement » ci-dessous pour connaître les délais prévus. 

    Remarque : Les centres de soins primaires de l’AVC doivent tout mettre en œuvre pour effectuer une TDM et une angiographie par TDM combinées à l’arrivée du patient. La TDM et l’angiographie par TDM doivent être effectuées en même temps et non lors de visites différentes de la salle d’imagerie. Les centres de soins de l’AVC qui ne peuvent pas effectuer d’angiographie par TDM devraient mettre en place des dispositions pour transférer rapidement les patients qui en ont besoin. Ils devraient aussi effectuer une TDM sans injection de produit de contraste et offrir la thrombolyse intraveineuse, au besoin, puis transférer rapidement les patients dans un centre de soins complets de l’AVC pour effectuer une imagerie avancée et envisager la thrombectomie endovasculaire (voir la partie de la section 5 relative à la thrombolyse intraveineuse pour obtenir de plus amples renseignements). 
  1. Tous les patients chez qui l’on présume un AVC ischémique aigu qui arrivent à l’hôpital moins de 6 heures après l’apparition des symptômes et qui pourraient être admissibles à la thrombolyse intraveineuse ou à la thrombectomie endovasculaire doivent immédiatement être soumis à une TDM sans injection de produit de contraste combinée à une angiographie par TDM de la tête et du cou; les résultats doivent être interprétés sans délai (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir les encadrés 4A4B5A5B et 5C pour connaître les critères d’admissibilité.
  2. Tous les patients chez qui l’on présume un AVC ischémique dû à une occlusion de gros vaisseaux, qui arrivent dans les 6 à 24 heures après l’apparition des symptômes de l’AVC (y compris l’AVC au réveil ou dont l’heure d’apparition est inconnue) et qui pourraient être admissibles à la thrombectomie endovasculaire tardive doivent immédiatement être soumis à un examen d’imagerie cérébrale sans injection de produit de contraste avec angiographie par TDM et perfusion par TDM, ou à une IRM avec ARM et perfusion par RM (recommandation forte; qualité de données probantes élevée); ou à une TDM avec angiographie par TDM multiphase (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 4.1 pour connaître les critères en matière de dépistage avec des outils de dépistage validés. Voir l’encadré 4C pour obtenir de plus amples renseignements. 
  3. Un outil de triage validé, comme ASPECTS, doit être utilisé pour rapidement identifier les patients possiblement admissibles à la thrombectomie endovasculaire qui pourraient nécessiter un transfert vers un autre établissement pour recevoir le traitement (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  4. Une imagerie par TDM avancée, comme la perfusion par TDM ou l’angiographie par TDM multiphase, pour évaluer les vaisseaux collatéraux de la pie-mère est fortement recommandée dans le cadre de l’imagerie initiale afin de faciliter la sélection des patients pour la thrombectomie endovasculaire (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Toutefois, cette imagerie avancée ne doit pas retarder de façon importante la prise de décisions au sujet de la thrombolyse intraveineuse ou de la thrombectomie endovasculaire. Voir les encadrés 4A, 4B, 4C, 5A, 5B et 5C pour obtenir de plus amples renseignements.

    Remarque : S’il y a des signes d’hémorragie sur les premières images de la TDM, il n’est pas nécessaire de procéder à l’imagerie de perfusion par TDM dans le cadre de l’imagerie initiale; une angiographie par TDM devrait être effectuée selon le jugement clinique du médecin traitant.

    Remarque : Dans la plupart des établissements au pays, une approche par TDM est souvent plus pratique et plus facile d’accès qu’une approche par RM. Le choix de la modalité d’imagerie doit être basé sur ce qui est le plus rapidement disponible et sur les ressources locales.

    Voir la section 5, « Traitement de l’AVC ischémique aigu », pour obtenir des renseignements sur la thrombolyse intraveineuse et la thrombectomie endovasculaire.

Section 4.2 Facteurs cliniques

  1. L’IRM en tant qu’imagerie initiale est parfois difficile à obtenir rapidement dans un service des urgences. L’obtention d’une IRM ne doit pas retarder la prise de décisions concernant la thrombolyse intraveineuse et l’admissibilité à la thrombectomie endovasculaire.
  2. Il ne faut pas exclure la thrombectomie endovasculaire pour les patients qui présentent une allergie connue aux produits de contraste ou une insuffisance rénale.
4.3 Prise en charge de la pression artérielle aiguë
  1. Patients ayant subi un AVC ischémique admissibles au traitement thrombolytique : La pression artérielle devrait être abaissée en dessous de 185/110 et maintenue à ce niveau avant et pendant la thrombolyse intraveineuse, et durant les 24 heures suivantes (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  2. Patients ayant subi un AVC ischémique non admissibles au traitement thrombolytique : Les patients présentant une pression artérielle modérément élevée (pression artérielle systolique égale ou inférieure à 220 mmHg) ne doivent pas être systématiquement traités s’ils ne sont pas admissibles au traitement thrombolytique (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).
  1. Pour les patients présentant une pression artérielle extrêmement élevée (pression artérielle systolique supérieure à 220 mm Hg ou pression artérielle diastolique supérieure à 120 mm Hg), un traitement pour réduire la pression artérielle doit être envisagé s’ils ne sont pas admissibles au traitement thrombolytique (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).  
  1. Il faut éviter une chute rapide ou excessive de la pression artérielle, car cela pourrait aggraver l’ischémie existante ou en déclencher une, particulièrement dans le contexte d’une occlusion artérielle intracrânienne ou extra-crânienne (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).
  1. Une réduction de la pression artérielle d’environ 15 % et d’au plus 25 % au cours des 24 premières heures, suivie d’une réduction progressive pour atteindre les cibles pour la prévention secondaire de l’AVC à long terme, peut être envisagée (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible). 

    Remarque : Voir le module sur la prise en charge de l’hémorragie intracérébrale des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements sur la prise en charge de la pression artérielle lors d’un AVC hémorragique.

Section 4.3 Facteurs cliniques 

  1. Le choix des agents pour la prise en charge de la pression artérielle doit être basé sur les lignes directrices actuelles d’Hypertension Canada concernant la prise en charge de la pression artérielle. Voir le site www.hypertension.ca/fr.
4.4 Examens cardiovasculaires
  1. Les patients ayant subi un AVC ischémique aigu ou un AIT devraient subir un ECG à 12 dérivations afin d’évaluer le rythme cardiaque et de dépister la FA, un flutter ou des signes de cardiopathie structurelle (p. ex., un infarctus du myocarde ou une hypertrophie ventriculaire gauche) [recommandation forte; qualité de données probantes modérée].
  2. À moins que le patient présente une instabilité hémodynamique, l’ECG ne devrait pas retarder l’évaluation visant à déterminer l’admissibilité à la thrombolyse intraveineuse et à la thrombectomie endovasculaire. L’ECG peut être reporté jusqu’à ce qu’une décision soit prise concernant le traitement en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).

    Remarque : Pour les patients qui font l’objet d’examens en raison d’un AVC ischémique embolique en phase aiguë ou d’un AIT de source indéterminée, et dont la surveillance ECG initiale à court terme ne révèle pas de FA, mais un mécanisme cardioembolique, voir la section 7 du module sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements. 

    Voir le module sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements sur l’ECG et la surveillance du rythme cardiaque.
4.5 Anomalies de la glycémie
  1. Il faut vérifier la glycémie de tous les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë dès leur arrivée au service des urgences (ou examiner la glycémie fournie par les SMU afin de déterminer si une prise en charge immédiate est requise) [recommandation forte; qualité de données probantes modérée]. Voir le tableau 2A Analyses de laboratoire recommandées pour les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un accident ischémique transitoire pour obtenir de plus amples renseignements. Voir la section 3, « Prise en charge de l’AVC en phase aiguë par les services médicaux d’urgence », pour obtenir de plus amples renseignements sur le sujet.
  2. L’hypoglycémie doit être corrigée immédiatement par l’entremise des protocoles locaux (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  3. Même s’il n’y a pas de cible optimale en matière de glycémie durant la phase aiguë, il est raisonnable de traiter l’hyperglycémie (glycémie supérieure à 20 mmol/L) selon les protocoles locaux, car elle a été associée à une augmentation du risque de transformation hémorragique dans le cadre de la thrombolyse intraveineuse (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).
4.6 Autres considérations sur la prise en charge au service des urgences
  1. Radiographie thoracique : une radiographie thoracique systématique n’est pas nécessaire en cas d’AVC en phase aiguë. Elle devrait être envisagée si l’on craint une maladie cardiopulmonaire en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Autrement, la radiographie thoracique ne devrait pas retarder la TDM et la prise de décisions en matière de reperfusion (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  2. Évaluation de la déglutition : Chez les patients ayant subi un AVC en phase aiguë ou un AIT, le dépistage de la dysphagie doit être effectué aussitôt que possible dans le cadre de l’examen initial, par un professionnel de la santé ayant reçu la formation appropriée pour utiliser un outil de dépistage de la dysphagie validé. Cependant, ce dépistage ne devrait pas retarder la prise de décisions concernant l’admissibilité aux traitements de reperfusion (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  1. Idéalement, le dépistage de la dysphagie devrait être effectué dans les 24 heures suivant l’arrivée à l’hôpital, y compris chez les patients qui reçoivent des traitements de l’AVC en phase aiguë comme la thrombolyse intraveineuse et la thrombectomie endovasculaire (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  2. Afin d’assurer leur sécurité, les patients ne devraient rien prendre par voie orale jusqu’à ce qu’un dépistage de la dysphagie ait été effectué (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). 
  3. Les médicaments par voie orale ne devraient pas être administrés avant qu’un dépistage de la dysphagie avec un outil validé ait été effectué et ait permis de déterminer que la déglutition est normale (recommandation forte; qualité de données probantes modérée); d’autres solutions comme l’administration par voie intraveineuse ou rectale devraient être envisagées lorsque le patient ne doit rien prendre par voie orale.
  4. Étant donné que le statut clinique peut changer dans les premières heures suivant un AVC ou un AIT, les patients doivent être surveillés étroitement afin de repérer tout changement dans la capacité de déglutition après le dépistage initial (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
  5. Les patients qui présentent une capacité anormale de déglutition lors du dépistage devraient continuer à ne rien prendre par voie orale et être orientés vers un professionnel de la santé spécialisé en évaluation de la déglutition pour un examen approfondi (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).

    Remarque : L’évaluation de la déglutition est particulièrement importante pour les patients qui reçoivent leur congé directement du service des urgences pour réintégrer la communauté ou qui sont transférés vers un niveau de soins inférieur.

    Voir la section 9, « Prise en charge des patients hospitalisés et prévention des complications après un AVC », et la section 7 du module sur la réadaptation et le rétablissement après un AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements sur l’évaluation de la capacité de déglutition et la prise en charge de la dysphagie. 
  1. Sondes urétrales : L’utilisation d’une sonde urétrale à demeure doit généralement être évitée en raison du risque d’infection des voies urinaires (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 9, « Prise en charge des patients hospitalisés et prévention des complications après un AVC », pour obtenir de plus amples renseignements. 
  1. L’insertion d’une sonde urétrale à demeure devrait être envisagée pour les patients faisant l’objet d’une thrombectomie endovasculaire lorsqu’elle est nécessaire, mais elle ne devrait pas retarder le début de l’intervention. La nécessité de laisser la sonde devrait être à nouveau envisagée après la thrombectomie endovasculaire et son utilisation devrait cesser aussitôt que le patient peut recommencer à uriner par lui-même (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible).
  2. L’insertion d’une sonde urétrale à demeure n’est pas considérée comme une intervention systématique nécessaire avant la thrombolyse intraveineuse, sauf si le patient retient trop d’urine et ne parvient pas à uriner. Si la sonde est utilisée pour des raisons propres au patient, elle ne devrait pas retarder le traitement en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  3. L’utilisation d’une sonde à demeure, le cas échéant, doit être évaluée quotidiennement. La sonde doit être enlevée aussitôt que possible (recommandation forte; qualité de données probantes élevée).
  4. Le niveau d’hydratation et la rétention urinaire devraient être évalués dans le cadre du suivi systématique de l’évaluation des signes vitaux (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  1. Température : la température doit être systématiquement surveillée et traitée, le cas échéant, selon les protocoles locaux (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 9, « Prise en charge des patients hospitalisés et prévention des complications après un AVC », pour obtenir de plus amples renseignements.
  2. Oxygène : de l’oxygène d’appoint n’est pas requis pour les patients dont le niveau de saturation en oxygène est normal (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
4.7 Soins virtuels de l’AVC en phase aiguë (Télé-AVC)

Remarque : Les recommandations de la section 4.7 s’appliquent principalement aux centres de soins de l’AVC de niveaux 3, 4 et 5 (selon le classement des Recommandations; voir la figure 2, « Capacité en matière de service de soins de l’AVC en phase aiguë »). Les patients chez qui l’on présume un AVC en phase aiguë se présentant dans un hôpital de niveau 1 ou 2 qui n’offre pas de services liés aux soins de l’AVC en phase aiguë doivent être immédiatement transférés dans le centre de niveau 3, 4 ou 5 le plus proche, conformément aux protocoles et aux ententes de contournement locaux.

  1. Les modalités de prestation des soins virtuels de l’AVC en phase aiguë doivent être intégrées à la planification et à la prestation de services de soins de l’AVC afin de garantir l’égalité d’accès aux soins dans toutes les régions du pays (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 

4.7.1 Organisation des services de soins de santé virtuels pour la prise en charge de l’AVC en phase aiguë

  1. Des réseaux de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë doivent être mis en place et être facilement accessibles lorsqu’il n’y a pas de spécialistes de l’AVC disponibles sur place afin de permettre l’accès à des consultations avec ces derniers pour l’évaluation, le diagnostic et la prise en charge de l’AVC en phase aiguë, y compris le traitement thrombolytique en phase aiguë et la prise de décisions concernant la thrombectomie endovasculaire (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  2. Les établissements de consultation et d’orientation doivent mettre en place des protocoles et des processus normalisés assurant l’accès à des spécialistes de l’AVC par l’entremise de modalités de soins de santé virtuels disponibles en tout temps afin d’offrir un accès équitable à des soins avancés de l’AVC pour lesquels chaque minute compte dans toutes les régions du pays (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  3. Le médecin-conseil doit posséder une formation spécialisée pour la prise en charge de l’AVC en phase aiguë. Il doit avoir accès en temps opportun à des images neurovasculaires (p. ex., TDM du cerveau et angiographie par TDM) d’une qualité permettant l’établissement d’un diagnostic pendant la consultation virtuelle pour l’AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir la trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements. 

    Remarque : La décision d’utiliser les traitements de l’AVC en phase aiguë dans le cadre de la prise en charge d’urgence nécessite une imagerie pour exclure une hémorragie. Voir les sections 4, 5 et 6 pour obtenir de plus amples renseignements sur l’imagerie et la revascularisation.
     
  4. Un moyen de communication audiovisuelle bidirectionnelle en temps réel doit être mis en place pour permettre l’évaluation clinique à distance du patient par le spécialiste de l’AVC consulté (recommandation forte; qualité de données probantes modérée).
  1. Des modalités de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë, y compris des systèmes de vidéoconférence et de téléradiologie, peuvent être envisagées pour aider au dépistage et à la prise de décisions concernant l’admissibilité à la thrombolyse ou à la thrombectomie endovasculaire, lorsque pertinent, et pour faciliter le transfert vers des centres de soins de l’AVC offrant des traitements endovasculaires (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  2. Les avantages de la consultation téléphonique sans vidéo ne sont pas bien établis et tout doit être mis en œuvre pour que la communication soit faite par vidéo (recommandation conditionnelle; qualité de données probantes faible). 
  1. Tous les résultats diagnostiques et toutes les analyses de laboratoire requis par le médecin-conseil doivent être immédiatement disponibles pendant la consultation de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  2. Les médecins qui orientent des patients doivent respecter un protocole ou un algorithme établi décrivant les étapes importantes et les critères d’inclusion et d’exclusion pour la thrombolyse ou les traitements de recanalisation sur lesquels les équipes des établissements d’orientation et de consultation se sont entendues (recommandation forte; qualité de données probantes élevée). Voir la section 3, « Prise en charge de l’AVC en phase aiguë par les services médicaux d’urgence », pour obtenir de plus amples renseignements.
  3. Les médecins qui orientent des patients et le personnel infirmier qui pourraient participer à des consultations virtuelles pour l’AVC en phase aiguë doivent idéalement avoir suivi une formation sur le score NIHSS pour être capables d’aider efficacement et de façon compétente pendant l’examen neurologique à distance par vidéo (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). 
  4. Le médecin qui a la plus grande responsabilité est le médecin traitant à l’établissement qui a orienté le patient. La prise de décisions est un processus par consensus qui est obtenu en consultation avec le personnel médical traitant de l’établissement qui a orienté le patient, ce dernier et sa famille, et le médecin possédant des connaissances spécialisées en AVC consulté (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  5. Un médecin-conseil possédant des connaissances spécialisées en AVC doit demeurer disponible, car il pourrait devoir guider en continu l’équipe de l’établissement qui a orienté le patient après la consultation initiale (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  6. Des protocoles doivent être mis en place pour définir les critères de transfert d’un patient vers un établissement offrant des soins avancés de l’AVC lorsqu’il y a une indication clinique (p. ex., pour une intervention endovasculaire, si elle est offerte, ou des services de neurochirurgie) [recommandation forte; qualité de données probantes faible].
  1. Le système de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë doit déterminer les centres de soins de l’AVC ayant la capacité d’offrir des soins endovasculaires et neurochirurgicaux (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  2. Dans le cas des patients considérés comme admissibles au traitement endovasculaire ou aux interventions neurochirurgicales, des protocoles doivent être mis en place pour définir le processus de transfert (recommandation forte; qualité de données probantes modérée). Voir la section 6, « Traitement antithrombotique de l’AVC en phase aiguë », pour obtenir de plus amples renseignements.
  1. L’utilisation de documents normalisés devrait être envisagée pour l’établissement qui oriente le patient et celui de consultation, conformément aux processus hospitaliers, à la législation de l’autorité compétente et aux organismes de réglementation (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Ces documents peuvent comprendre : 
  1. une note de consultation fournie par le médecin-conseil à l’établissement qui oriente le patient, à la fin de la consultation, laquelle devra être incluse dans le dossier médical du patient (recommandation forte; qualité de données probantes faible); 
  2. un sommaire d’hospitalisation envoyé par l’équipe de l’établissement qui oriente le patient au médecin spécialiste de l’AVC en phase aiguë effectuant la consultation virtuelle, aux fins de rétroaction sur l’évolution du patient (recommandation forte; qualité de données probantes faible); 
  3. dans le cas des patients transférés à un autre hôpital (p. ex., perfusion et transport), un sommaire d’hospitalisation de l’hôpital de destination au médecin de l’établissement qui oriente le patient et au médecin effectuant la consultation virtuelle (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  1. Des processus doivent être mis en place pour assurer un transfert rapide et efficace des dernières informations pertinentes du dossier médical du patient (p. ex., ses progrès, les plans de traitement, les plans de suivi continu et les recommandations concernant son congé) entre le dispensateur de soins de l’établissement de consultation et le personnel de l’établissement qui oriente le patient, conformément aux processus de soins cliniques, aux exigences organisationnelles, à la législation de l’autorité compétente et aux exigences réglementaires (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir la section 3.3 du module sur les transitions et la participation communautaire après un AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements. 
  2. Les données associées à la consultation virtuelle pour l’AVC en phase aiguë et aux résultats devraient idéalement être recueillies par le programme de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë afin d’en améliorer continuellement la qualité (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 

4.7.2 Formation du personnel et perfectionnement continu

  1. Les médecins-conseils et les autres professionnels de la santé qui participent aux consultations virtuelles pour l’AVC en phase aiguë doivent posséder les compétences et l’expérience nécessaires pour prendre en charge les patients ayant subi un AVC (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  2. Il est recommandé que les dispensateurs de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë acquièrent et maintiennent les compétences requises pour prodiguer des soins virtuels sécuritaires et adéquats, et pour rendre la rencontre de télésanté satisfaisante tant pour le patient que pour eux-mêmes (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
  3. Les dispensateurs de soins de l’établissement qui oriente le patient et de l’établissement de consultation doivent recevoir une formation sur l’utilisation du système de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë et comprendre leur rôle et leurs responsabilités relativement aux aspects techniques et cliniques d’une consultation virtuelle pour l’AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes faible).
  4. La formation en matière de soins de l’AVC doit être offerte aux médecins, aux infirmiers, aux thérapeutes et aux membres du personnel de soutien (p. ex., les membres du service de technologie) qui pourraient participer à une consultation ou à une séance de thérapie virtuelle pour l’AVC en phase aiguë (recommandation forte; qualité de données probantes faible). 
  5. La formation et le perfectionnement continus en matière de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë, avec un cycle de mise à jour régulier, sont utiles pour garantir la compétence des dispensateurs de soins (recommandation forte; qualité de données probantes faible). Voir la trousse d’outils pour la mise en œuvre des soins virtuels de l’AVC des Recommandations pour obtenir de plus amples renseignements et des ressources sur la formation du personnel.
  6. La formation continue en ligne et en personne est utile pour s’assurer que les praticiens des régions éloignées y ont également accès (recommandation forte; qualité de données probantes faible).

Section 4.7 Facteurs cliniques

  1. Des cas fictifs de patients qui subissent un AVC en phase aiguë et des cas pratiques peuvent s’avérer utiles, en particulier pour les nouveaux établissements offrant des soins de l’AVC en phase aiguë et d’urgence et où le nombre de cas continus est faible.
  2. Des vérifications systématiques de l’équipement de soins virtuels de l’AVC en phase aiguë (des systèmes de vidéoconférence et d’imagerie, comme le système d’archivage et de transmission d’images) doivent être effectuées pour s’assurer que l’équipement fonctionnera correctement en cas d’urgence. Elles peuvent être réalisées dans le cadre du contrôle systématique d’autres équipements d’urgence, comme les chariots d’urgence. Certains systèmes disposent d’un système de secours ou d’alarmes en cas de dysfonctionnement de l’équipement. 
  3. Dans les établissements qui ont des dossiers de santé électroniques, des règlements sur la transmission des renseignements sur la santé, conformes aux lois provinciales et fédérales sur la protection de la vie privée, doivent être élaborés afin de permettre la communication du dossier d’un patient entre l’établissement qui oriente le patient et celui de consultation.
  4. La technologie de Télé-AVC doit être conçue de manière à faciliter son utilisation et son fonctionnement afin de favoriser son adoption et de réduire le temps nécessaire pour répondre aux exigences de formation.
Justification +-

Les patients chez qui l’on présume un AVC présentent souvent des troubles concomitants importants qui peuvent compliquer la prise en charge de l’AVC. En outre, les facteurs qui pourraient expliquer la cause de l’AVC ou prédire des complications ultérieures (p. ex., un infarcissement qui occupe de l’espace, un saignement ou un autre AVC) auront une incidence sur les décisions en matière de traitement. Par conséquent, une évaluation efficace et précise est nécessaire pour comprendre les besoins de chaque patient. Étant donné que jusqu’à 20 % des cliniciens peuvent être en désaccord sur le diagnostic clinique d’un AVC (comparativement à lorsqu’il ne s’agit pas d’un AVC), l’une des évaluations initiales les plus importantes est l’imagerie cérébrale. Puisqu’il est impossible de différencier l’étiologie d’une lésion, qui peut être de nature ischémique ou hémorragique, par le seul examen clinique, une TDM ou une IRM est essentielle pour identifier les patients admissibles à des traitements pour lesquels chaque minute compte. Les autres examens initiaux essentiels comprennent la surveillance des signes vitaux, les analyses sanguines, les examens cardiovasculaires, le dépistage de la dysphagie et l’évaluation relative aux crises convulsives. 

La prise en charge initiale d’une pression artérielle élevée chez les patients ayant subi un AVC en phase aiguë demeure controversée en raison du manque de données probantes pour orienter clairement la pratique. Simultanément, il s’agit d’un domaine où les cliniciens recherchent souvent de l’orientation auprès des spécialistes de l’AVC. Les recommandations en matière de pression artérielle insistent sur la prudence et la diligence lors de la surveillance et du traitement de la pression artérielle extrêmement élevée au cours des premières heures suivant l’apparition de l’AVC.

Les personnes ayant une expérience vécue ont mentionné l’importance pour les patients d’être renseignés par les dispensateurs de soins sur le processus d’imagerie. Elles ont parlé du fait qu’un séjour à l’hôpital peut être effrayant et que certaines personnes n’ont jamais subi de TDM ou d’IRM auparavant. Le soutien, la validation des sentiments et l’information peuvent aider la personne à mieux vivre cette expérience. 

Les personnes ayant une expérience vécue ont également mentionné l’importance d’avoir un accompagnateur pour aider à expliquer à la personne ayant subi un AVC et à sa famille ou à ses aidants ce qui arrive pendant la phase aiguë en matière d’intervention et d’expérience. Elles ont signalé que la peur, le stress et l’anxiété peuvent affecter la capacité à comprendre l’information sur le moment, ainsi que la capacité à poser les bonnes questions. Il serait utile d’avoir quelqu’un pour fournir ce type de soutien et de conseils. Les personnes ayant une expérience vécue ont également indiqué que le soutien en matière de santé mentale constitue une partie importante des soins, qui doit commencer au service des urgences.

Exigences pour le système +-

Pour s’assurer que les personnes qui subissent un AVC sont évaluées, prises en charge et traitées rapidement, les équipes interdisciplinaires doivent avoir accès à l’infrastructure et aux ressources nécessaires. Les exigences peuvent comprendre les éléments ci-dessous, qui sont établis à l’échelle des systèmes.

  1. Des protocoles locaux doivent être mis en place pour s’assurer que tous les patients ayant subi un AVC ont accès rapidement à une TDM avec une angiographie par TDM des vaisseaux extra-crâniens et intracrâniens, effectuées au même moment que l’imagerie cérébrale initiale.
  2. Des protocoles d’activation de la prise en charge de l’AVC (code d’AVC) par l’équipe qui en est responsable et les services de diagnostic doivent être mis en place. Ces protocoles sont déclenchés lors de la réception d’un préavis de la part du personnel paramédical concernant l’arrivée d’un patient chez qui l’on présume un AVC.
  3. Des protocoles doivent être mis en place pour accorder la priorité aux patients chez qui l’on présume un AVC dans les listes de triage des services des urgences et les salles de diagnostic pour assurer un accès rapide à des services de diagnostic, à la thrombolyse et à la thrombectomie endovasculaire (le cas échéant) ainsi qu’un transport prioritaire vers le centre offrant des soins de l’AVC en phase aiguë le plus près.
  4. Des ententes doivent être conclues pour s’assurer que les patients pris en charge initialement dans les hôpitaux ruraux sans capacité d’imagerie neurovasculaire ont accès en temps opportun à une angiographie par TDM avec imagerie des vaisseaux extra-crâniens et intracrâniens dans un hôpital partenaire.
  5. Des protocoles et des ordonnances permanentes doivent être élaborés pour guider l’analyse sanguine initiale et les autres examens cliniques. 
  6. Des protocoles locaux doivent être mis en place, particulièrement dans les régions rurales et éloignées, pour garantir un accès rapide à des médecins expérimentés dans l’interprétation d’imagerie diagnostique, y compris par l’entremise de la télémédecine.
  7. Des protocoles de rapatriement doivent être mis en place pour permettre au patient d’être transféré à nouveau vers l’établissement de départ après avoir reçu les traitements en phase aiguë, s’il y a lieu. 
  8. La disponibilité de médecins et d’autres professionnels de la santé possédant des connaissances spécialisées en AVC doit être garantie dans chaque province et région, notamment grâce à des stratégies provinciales et régionales de recrutement et de rétention pour améliorer l’accessibilité aux services de prise en charge de l’AVC en phase aiguë pour toute la population.
 
Indicateurs de rendement +-

Indicateurs du système :

  1. Proportion de personnes ayant subi un AVC en phase aiguë dont le décès est prononcé par les SMU ou au service des urgences.

Indicateurs de processus :

  1. Temps médian écoulé entre l’arrivée à l’hôpital du patient chez qui l’on présume un AVC et la première TDM cérébrale sans injection de produit de contraste ou la première IRM cérébrale.
  2. Temps médian écoulé entre l’arrivée à l’hôpital du patient chez qui l’on présume un AVC et la première angiographie par TDM ou la première ARM des vaisseaux extra-crâniens et intracrâniens.
  3. Proportion de patients ayant subi un AVC qui font l’objet d’une TDM ou d’une IRM moins de 15 minutes après leur arrivée à l’hôpital. Cette mesure s’applique aux patients qui se présentent moins de 6 heures à partir du dernier moment où ils ont été vus en bonne santé, et sans contre-indication à la thrombolyse. 
  4. Proportion de patients ayant subi un AVC qui font l’objet d’une TDM ou d’une angiographie par TDM du cerveau dans les 12 heures suivant leur arrivée à l’hôpital. (Remarque : L’indicateur d’Agrément Canada précise « le jour même de l’arrivée à l’hôpital ».)
  5. Proportion de patients présentant un syndrome d’AVC dans l’espace carotidien qui font l’objet d’une imagerie de la carotide dans le service des urgences ou en consultation externe.
  6. Proportion de patients ayant subi un AVC en phase aiguë et ayant eu une consultation virtuelle avec un spécialiste de l’AVC d’un autre milieu de soins.
  7. Soins virtuels de l’AVC – temps écoulé pour amorcer une consultation virtuelle pour un AVC en phase aiguë à partir :
  1. du début des symptômes de l’AVC (le dernier moment connu où le patient était normal);
  2. de l’arrivée au service des urgences;
  3. de l’achèvement d’une TDM.
  1. Proportion de patients pris en charge par la Télé-AVC dont le dossier contient une note du clinicien examinateur de Télé-AVC.
  2. Proportion de patients ayant subi un AVC en phase aiguë soumis à un dépistage de la dysphagie au service des urgences ou dans une unité d’hospitalisation dans les 12 heures suivant leur arrivée à l’hôpital.

Indicateurs de résultats et d’expérience axés sur le patient :

En cours de développement.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  1. Les activités du service des urgences sont abordées à la section 4. Elles comprennent l’évaluation diagnostique, l’examen des choix de traitement et l’amorce du traitement, le tout devant être terminé en moins de 60 minutes. Il faut viser une cible de 90e percentile pour le délai admission-thrombolyse de 60 minutes (limite supérieure); et une cible médiane pour le délai admission-thrombolyse de 30 minutes ou moins (Kamal et coll., CJNS, 2015). Remarque : L’objectif consiste à transférer autant que possible les patients admis pour un AVC dans les 4 heures suivant l’arrivée; toutefois, de nombreux hôpitaux fonctionnent au maximum de leur capacité et il est possible que les patients doivent rester au service des urgences une fois qu’ils ont été hospitalisés, en attendant qu’un lit se libère. 
  2. Les données peuvent être obtenues à partir des rapports de laboratoire ou du dossier du patient. 
  3. Le moment de la TDM et de l’angiographie par TDM doit être basé sur le moment de production de la première tranche par le tomodensitomètre. Dans les résultats, le type d’imagerie (TDM ou angiographie par TDM, séparément ou en combinaison) qui fait l’objet de mesures et d’un rapport doit être précisé.
  4. L’analyse doit être catégorisée en fonction des patients qui arrivent moins de 3,5 heures après le début des symptômes de l’AVC, et de ceux qui arrivent moins de 4,5 heures, 6 heures ou 24 heures après le début des symptômes. 
  5. Indicateur de rendement 1 : s’applique aux patients qui pourraient être admissibles à la thrombolyse en phase aiguë (c.-à-d. qui arrivent à l’hôpital dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes de l’AVC), et aux patients qui pourraient être admissibles à d’autres interventions pour lesquelles chaque minute compte.
  6. Les mesures d’intervalles de temps pour la TDM et l’IRM doivent être calculées de l’arrivée du patient au service des urgences à l’heure notée sur les images de tomodensitométrie cérébrale. 
  7. Pour l’imagerie de la carotide en consultation externe, une remarque doit figurer sur le sommaire d’hospitalisation ou dans les notes de soins infirmiers, indiquant que l’examen a réellement été demandé ou requis avant le départ du patient de l’hôpital.
Ressources pour la mise en œuvre et outils de transfert des connaissances +-

Les ressources et les outils ci-dessous qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par le groupe de rédaction des pratiques optimales en matière de soins de l’AVC. Le lecteur est encouragé à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans sa pratique à sa discrétion.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins

Renseignements destinés aux personnes ayant une expérience vécue, y compris les membres, de la famille, les amis et les aidants

Résumé des données probantes (en anglais seulement) +-

Evidence Table and Reference List 4 (Emergency Department Evaluation and Management of Patients with TIA and Acute Stroke)

Evidence Table and Reference List 4B (Emergency Department Evaluation and Management of Patients with TIA and Acute Stroke – Imaging) 

Evidence Table and Reference List 4C (Virtual Care)

Sex and Gender Considerations Reference List

Initial Assessment 

Standard assessments for patients with suspected acute stroke presenting to the emergency department include a neurological examination, monitoring of vital signs, blood work, imaging and cardiovascular investigations, dysphagia screens, and seizure assessment. It is also important to identify patients with stroke “mimics,” to avoid unnecessary and expensive investigations and inappropriate long-term prevention treatments. Patients presenting with stroke symptoms may ultimately be diagnosed with other conditions such as migraine headache, vertigo, metabolic disturbances, brain tumours, presyncope/syncope, or anxiety (Karliński et al., 2015). To assess stroke severity, the NIHSS is used most widely, is known to have good validity and reliability, and correlates well with stroke outcome. It has also been suggested as the best scale to identify patients with potential LVO who may be eligible for mechanical thrombectomy (Smith et al., 2018).

Neurovascular Imaging

Immediate access to brain and vascular imaging is required for all patients arriving to hospital with suspected stroke or TIA. A NCCT scan is considered the imaging standard and the most cost-effective method to be used initially to identify acute ischemic stroke and rule out intracranial hemorrhage (Wardlaw et al., (2004). While MRI with diffusion-weighted sequences (DWI) may be more sensitive in detecting early changes associated with ischemia, especially in patients with small infarcts, it may not be immediately available. Using the results from 8 studies, Brazzelli et al. (2009) reported that the sensitivity of MRI was higher compared with CT (99% vs. 33%). Both imaging modalities had good specificity (92% and 100%). If an MRI is available and performed in place of CT, enhanced imaging in the form of DWI, GRE, and FLAIR is indicated. Brunser et al. (2013) included 842 patients admitted to the emergency department with a suspected ischemic stroke. Diffusion-weighted imaging (DWI) examinations were performed for all patients. For patients with a final diagnosis of stroke, the sensitivity of DWI in detecting ischemic stroke was 90% (95% CI 87.9 to 92.6), and specificity was 97% (95% CI 91.8 to 99.0).

Early detection of hemorrhage is essential since the presence of blood in the brain or subarachnoid space is the main contraindication for the administration of antithrombotics, intravenous thrombolytic therapy, and mechanical thrombectomy. Early imaging is particularly important for patients who may be potential candidates for thrombolytic therapy, since there is a narrow therapeutic window for its administration. While an NCCT may be sufficient for patients presenting within 4.5 hours of symptom onset who may be eligible for treatment with intravenous thrombolysis, those presenting with an unknow time of symptom onset require advanced imaging using either penumbral imaging, or MRI with DWI-FLAIR mismatch. In the WAKE-UP trial (Thomalla et al., 2018), MRI with DWI-FLAIR mismatch was used as the primary imaging modality (although MRP data were also used in a subgroup of patients), while the imaging criteria in the EXTEND trial (Ma et al., 2019) required either CTP or perfusion-diffusion MRI to identify potentially eligible patients. In both trials, patients who received treatment with t-PA had better 90-day functional outcome compared to those who received placebo. While CTP imaging has been shown to be more accurate than NCCT, with similar accuracy to CTA in detecting acute ischemic stroke (Shen et al., 2017), its availability is limited, with increased radiation and contrast doses and has the potential for causing treatment delays. The use of CTP for acute patients with stroke should be reserved for centres with well-established protocols and experience in interpreting the results, or the use of quantitative CTP using RAPID software. 

Early trials of mechanical thrombectomy, including patients who were last known well within the previous 6 hours, required CTA or MRA diagnosis of LVO as an inclusion criterion (REVASCAT, Jovin et al., 2015; SWIFT PRIME, Saver et al., 2015; ESCAPE, Goyal et al., 2015). In the EXTEND-IA trial, (Campbell et al., 2015), inclusion required a 20% mismatch between core infarct and ischemic penumbra identified using CTP. In trials where the treatment window was extended to 6 to 24 hours since last known well, the imaging criteria were more advanced. The criteria for the DAWN trial (Nogueira et al., 2018) included clinical imaging mismatch defined using both core infarct size and NIHSS score on MR-DWI or CTP-rCBF maps, while DEFUSE-3 (Albers et al., 2018) used target mismatch profile on CTP or MRI (ischemic core volume <70 ml, mismatch ratio ≥1.8 and mismatch volume 15 ml).

Acute Blood Pressure Management

For patients eligible for treatment with intravenous thrombolysis, reductions in blood pressure may be indicated when elevations are extreme (e.g., systolic blood pressure [SBP] ≥220 mm Hg or diastolic blood pressure [DBP] ≥120 mm Hg); however, trials including patients with these levels of extreme hypertension have not been published. In the blood pressure arm of the ENCHANTED Trial, Anderson et al. (2019) included 2,227 patients ≥18 years who were eligible to receive t-PA within 4.5 hours of stroke onset, with a SBP ≤150 mmHg and who were able to begin intensive treatment for hypertension within 6 hours. Patients were randomized to an intensive SBP lowering group, with target SBP of 130–140 mmHg achieved within 60 minutes of randomization, which was to be maintained for ≥72 hours, or hospital discharge, or death; or to guideline-recommended BP lowering group with target SBP < 180 mmHg, after commencement of thrombolysis treatment. Although mean SBP over 24 hours was significantly lower in the intensive group (144·3 vs. 149·8 mm Hg), the percentage of patients who experienced death or disability at 90 days did not differ significantly between groups (46·5% vs. 48·0%, adj OR=0·94, 95% CI 0·78–1·14, p=0·55). Significantly fewer patients in the intensive groups had an ICH (14.8% vs. 18.7%, OR= 0·75, 0·60–0·94).

Yuan et al. (2020) recruited 483 patients with acute severe stroke (excluding those who received intravenous thrombolysis or mechanical thrombectomy), and elevated blood pressure in the Controlling Hypertension After Severe Cerebrovascular Event (CHASE) Trial. Patients were randomized to receive an individualized blood pressure lowering group (with 10–15% reduction in SBP from admission level, achieved within 2 hours and sustained for 1 week) or standard blood pressure lowering group (with a target SBP of <200 mm Hg in acute ischemic stroke group, sustained for 1 week). During the first 24 hours, the mean SBP was 144.0 mm Hg in the individualized treatment group and 148.2 mm Hg in the standard treatment group. The odds of a poor outcome (mRS 3-5 or all-cause death, at 90 days) were not reduced significantly in the individualized group (71.1% vs. 73.4%, with adjustment for age, sex, and baseline Glasgow Coma Scale score: OR=0.89, 95% CI 0.47 to 1.19; p=0.222); however, individualized blood pressure lowering treatment had a significant effect on reducing the neurological deficits at hospital discharge as evaluated by NIHSS (β estimate=0.13; 95%CI -0.2 to -0.03; p= 0.009). 

Cardiovascular Investigations

An ECG) should be performed immediately to identify arrhythmias for all patients with stroke and TIA presenting to the emergency department. Atrial fibrillation (AF) is commonly diagnosed post-stroke and is of particular concern due to its role in forming emboli. Sposato et al. (2015) included the results from 11 studies in which cardiac monitoring was initiated in the emergency department. An estimated 7.7% of patients without a history of AF were newly diagnosed. 

Glucose Management

Baseline hyperglycemia has been identified as independent predictor of poor stroke outcome and may be a marker of increased stroke severity. The presence of hyperglycemia may be of particular concern among patients without a history of premorbid diabetes. Using patient data from the ECASS II trial, Yong & Kaste (2008) examined the association between stroke outcomes and four patterns of serum glucose over the initial 24-hour period post stroke. Among 161 patients with pre-morbid diabetes, the odds of poor outcome were not increased significantly for patients with persistent hyperglycemia, or among patients with hyperglycemia at 24 hours, compared with patients with persistent normoglycemia. However, among 587 non-diabetics, patients with persistent hyperglycemia experienced significantly worse outcomes compared to those with persistent normoglycemia. The odds of a good functional outcome at 30 days, minimal disability at 90 days, or neurological improvement over 7 days were significantly reduced compared with patients with persistent normoglycemia, while the odds of 90-day mortality and parenchymal hemorrhage were increased significantly. Since initial hyperglycemia has been associated with poor stroke outcome, several trials have evaluated the potential benefit of tight blood glucose control early following stroke, with null results. In the Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort (SHINE) trial, 1,151 patients ≥18 years with hyperglycemia following acute ischemic stroke were recruited (Johnston et al., 2019). Patients were randomized to receive intensive or standard glucose-lowering treatment during hospital stay. Patients in the intensive treatment group received a continuous intravenous insulin infusion as needed to maintain a blood glucose concentration of 4.44-7.22 mmol/L. Patients in the standard treatment group received insulin on a sliding scale to maintain a blood glucose concentration of 4.44-9.93 mmol/L. The trial was halted prematurely due to futility. While mean blood glucose level was significantly lower in the intensive group during treatment (6.6 vs. 9.9 mmol/L), there was no significant increase in the odds of a favourable outcome at 90 days (20.5% of patients in the intensive groups had a favourable outcome at 90 days vs. 21.6% in the standard group [adj RR=0.97, 95% CI 0.87 to 1.08, p=0.55]). A significantly higher percentage of patients in the intensive group experienced severe hypoglycemia (2.2% vs. 0%, p<0.01). Similar findings were reported in the GIST-UK trial (Gray et al., 2007) in which 899 patients were randomized to receive variable-dose-insulin glucose potassium insulin (GKI) to maintain blood glucose concentration between 4-7mmol/L or saline (control) as a continuous intravenous infusion for 24 hours. For patients in the control group, if capillary glucose >17 mmol/L, insulin therapy could be started at the discretion of the treating physician. Treatment with GKI was not associated with a significant reduction in 90-day mortality (OR= 1.14; 95% CI 0.86 to 1.51; p=0.37) or the avoidance of severe disability (OR= 0.96; 95% CI 0.70 to 1.32). Rescue dextrose was given to 15.7% of GKI-treated patients for asymptomatic prolonged hypoglycemia. The trial was stopped prematurely due to slow enrollment. 

Additional Management Considerations

Chest x-ray: Saber et al. (2016) reviewed data from 615 patients included in the Interventional Management of Stroke III (IMS-III) trial who had a chest radiograph. Patients with a chest radiograph that was completed before intravenous thrombolysis treatment had a significantly longer mean door-to-needle times than those who had x-rays completed after thrombolysis treatment (75.8 vs. 58.3 minutes, p=0.0001). Chest radiograph before thrombolysis was an independent predictor of door-to-needle time ≥60 minutes (OR=2.78, 95% CI 1.97–3.92).

Swallowing assessment: In the T3 trial (Middleton et al., 2019) evaluating the benefit of nursing protocols aimed at prompt identification and treatment of patients with fever, hyperglycemia, and dysphagia, over 85% of patients in both the intervention and control group remained NPO until screened. Over 80% received a swallow screen or assessment within 24 hours of emergency department admission.

Urethral catheters: Data from 11,093 patients with acute stroke included in the HeadPoST trial, which examined the effect of head position (flat vs. elevated) on stroke outcome, were used to evaluate the use of indwelling urinary catheter (IUC). Ouyang et al. (2020) compared the outcomes of the 12% of patients who received an IUC with the remainder who did not. Those with an IUC had a greater likelihood of a poor outcome (76.6% vs. 34.7%; p < 0.0001). IUC was an independent predictor of a poor outcome (OR=1.40, 95% CI 1.13–1.74). Those with IUC had a greater likelihood of a UTI (1.5% vs. 0.6%; p= 0.0002), although IUC was not an independent predictor of UTI after multiple adjustment (OR=1.13, 95% CI: 0.59–2.18). 

Supplemental oxygen: Roffe et al. (2017) recruited 8,003 adults with acute stroke within 24 hours of hospital admission, with no clear indications for or contraindications to oxygen treatment. Participants were randomized 1:1:1 to receive continuous oxygen for 72 hours, nocturnal oxygen (21:00 to 07:00 hours) for 3 nights, or control (oxygen only if clinically indicated). Oxygen was given via nasal tubes at 3 L/min if baseline oxygen saturation was 93% or less and at 2 L/min if oxygen saturation was >93%. Oxygen supplementation did not significantly improve functional outcome at 90 days. There were no significant differences between groups (2 oxygen groups combined vs. control and continuous oxygen vs. nocturnal oxygen) for any of the 7- or 90-day outcomes (neurological improvement, mortality, or disability).

Virtual Acute Care

Telestroke can be used to increase access to thrombolytic treatment at facilities that lack 24 hour, 7 day a week on-site stroke expertise, using two-way audiovisual equipment to carry out a detailed stroke examination, combined with a system to reliably transmit CT scan results. The safety, feasibility, and efficacy of the “spoke and hub” model, which connects a tertiary stroke centre to one or more distant primary care centres, has been established in many studies conducted in Europe and North America (LaMonte et al., 2003; Wiborg et al., 2003; Schwamm et al., 2004; Audebert et al., 2005; Waite et al., 2006; Vaishnav et al., 2008; Legris et al., 2016). In some of these studies, although minor technical difficulties were reported, the number of patients treated with t-PA increased at the stroke sites where telestroke systems were implemented and the symptom onset-to-treatment time decreased. The outcomes for 153,272 patients treated at hospitals with and without telestroke capacity following admission for acute ischemic stroke in the United States were compared (Wilcock et al., 2021). The frequency of reperfusion therapies received was significantly higher at telestroke hospitals (6.8% vs 6.0%; difference, 0.78 percentage points; 95% CI 0.54-1.03, p < .001). The risks of receiving thrombolysis and thrombectomy were both significantly higher at telestroke hospitals (RR=1.12, 95% CI 1.08 to 1.17 and RR=1.42, 95% CI 1.25 to 1.62, respectively). Both 7- and 30-day mortality was significantly lower in the telestroke hospitals (7-day: 6.03% vs. 6.33%; RR=0.95, 95% CI 0.92 to 0.99, 30-day:13.1% vs 13.6%; RR=0.96, 95% CI 0.94 to 0.99). In Ontario, Porter et al. (2018) conducted an audit to determine whether the safety outcomes of 214 patients treated using the Ontario Telestroke Program with intravenous thrombolysis over a two-year period were compared with those of 1,885 patients treated at regional stroke centres, district stroke centres, and non-designated centres. The administration of t-PA using telestroke was not associated with an increased risk of death within 7 or 90 days (adjusted HR=1.29, 95% 0.68- 2.44 and adjusted HR=1.01, 95% CI 0.67-1.50, respectively), nor was its use associated with an increased risk symptomatic intracerebral hemorrhage (ICH) or poor outcome (adjusted HR=0.71, (95% 0.29-1.71 and adjusted HR=0.75, 95% CI 0.46-1.23, respectively). The results from a systematic review also indicate the outcomes of patients treated with t-PA through telemedicine vs. traditional in-hospital care are similar. Zhai et al. (2015) conducted a systematic review & meta-analysis including the results of 8 studies that compared the outcomes of patients treated with t-PA through telemedicine vs. traditional in-hospital care. Telestroke systems were not associated with increased odds of symptomatic ICH (OR=1.08, 95% CI 0.47-2.5, p=0.85) or mortality (OR=0.95, 95% CI 0.82-1.11, p=0.51. 

The outcomes and indicators associated with telestroke services provided by videoconferencing and telephone only appear similar. In the Stroke Team Remote Evaluation using a Digital Observation Camera (Stroke DOC) trial, Meyer et al. (2008) randomized 222 patients to receive telestroke using real-time, two-way audio/video or telephone consultations, to assess the patient’s candidacy for t-PA treatment. Consultations were provided by staff at a single hub institution to patients located at 4 remote sites. The number of patients treated with t-PA was similar between groups (28% vs. 23%). Mean times from stroke onset to t-PA were 157 and 143 minutes in the telemedicine and telephone groups respectively (p=0.137). There were no differences between groups (telemedicine vs. telephone) in the occurrence of ICH (7% vs. 8%, p=1.00), good outcome at 90 days, defined as a mRS score of 0-1 (30% vs. 32%, p=1.00), or 90-day mortality after adjustment for baseline NIHSS score (OR=3.4, 95% CI 0.6-19, p=0.168). However, correct treatment decisions were made more often using videoconferencing (98% vs. 82%, p=0.0009). In a follow-up study (Meyer et al., 2012), which assessed six- and twelve-month outcomes, there were no differences between groups in mortality or the proportion experiencing a good outcome at either assessment point.

Sex & Gender Considerations

Based on the results of studies presented in the accompanying evidence tables, examinations of sex differences were largely absent, with two exceptions. Sex was not found to be a significant effect modifier on the primary outcome in the treatment of hypertension in the ENCHANTED trial (Anderson et al. 2019). Sex was also not found to be a significant effect modifier for the outcomes of either reperfusion treatment or 30-day mortality in a study comparing telestroke-enabled hospitals with those without telestroke capacity (Wilcock et al. 2021).

Ressources AVC