Section précédente 8. Prise en charge périopératoire du traitement anticoagulant et du traitement antiplaquettaire Prochaine section 10. Problèmes cardiaques concomitants chez les personnes ayant subi un AVC
Prévention secondaire de l’AVC

9. Prise en charge de la maladie artérielle carotidienne extracrânienne et de l’athérosclérose intracrânienne

7e édition – 2020 MISE À JOUR


Recommandations

Remarque : Ces recommandations s’appliquent en cas d’AVC ischémique et d’AIT.

Definitions

La sténose carotidienne est considérée comme symptomatique si elle est associée à un événement symptomatique : événement ischémique cérébral ou rétinien ipsilatéral dans le territoire carotidien (AVC ischémique, AIT, cécité monoculaire transitoire ou occlusion des artères rétiniennes) au cours des 6 mois précédents. 

Endartériectomie carotidienne (EC) : Ablation chirurgicale des plaques d’athérome dans une artère carotide extracrânienne, généralement l’artère carotide commune et l’artère carotide interne proximale, pour prévenir les AVC thromboemboliques.

Pose d’une endoprothèse carotidienne : Intervention endovasculaire peu effractive dans laquelle une endoprothèse (un tube mince à mailles métalliques) est insérée dans la zone de rétrécissement pour prévenir les AVC thromboemboliques en maintenant l’artère ouverte et en comprimant la plaque contre les parois de l’artère. L’intervention peut parfois également impliquer une dilatation au moyen d’un cathéter à ballonnet, avant et après la procédure (angioplastie).

 
9.1 Sténo se carotidienne symptomatique

9.1.1 Imagerie

  1. Si une revascularisation est envisagée pour une sténose carotidienne uniquement en fonction d’une échographie carotidienne, une angiographie par TDM ou une ARM avec produit de contraste est recommandée pour confirmer le degré de sténose et orienter la prise de décision chirurgicale, ainsi que pour vérifier la présence d’une autre maladie [niveau de preuve C]. 
    1. À l’inverse, une échographie carotidienne peut être nécessaire après le diagnostic initial de sténose carotidienne à l’aide d’une angiographie par TDM ou d’une ARM avec produit de contraste si la plaque fortement calcifiée ou d’autres caractéristiques rendent la quantification de la sténose moins fiable [niveau de preuve C]. Veuillez consulter la partie sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë de la section 4.2 Imagerie neurovasculaire (cérébrale et vasculaire) pour des précisions concernant l’imagerie vasculaire et parenchymateuse cérébrale de patients chez qui on soupçonne un AVC ou un AIT

9.1.2 Indications de la revascularisation carotidienne 

  1. Les patients présentant un événement symptomatique attribué à une sténose carotidienne ipsilatérale de 50 à 99 % doivent être évalués dans les plus brefs délais par un professionnel de la santé ayant une expertise en matière d’AVC [niveau de preuve B] pour les besoins d’une éventuelle revascularisation de la carotide.   
    1. Chez les hommes présentant de 50 à 99 % de sténose carotidienne symptomatique et chez les femmes dont le résultat est de 70 à 99 %, l’endartériectomie carotidienne (EC) est recommandée et doit être effectuée dès que possible après l’événement [niveau de preuve A]. 
    2. Chez les femmes présentant de 50 à 69 % de sténose carotidienne symptomatique, l’EC peut être envisagée chez celles qui présentent le plus grand risque de récidive d’AVC et en tenant compte d’autres facteurs de la patiente [niveau de preuve B].

9.1.3 Interventions

  1. La revascularisation de la carotide (EC ou pose d’une endoprothèse carotidienne) doit être effectuée par un spécialiste des procédures thérapeutiques dans un centre qui vérifie régulièrement leurs résultats de rendement, en particulier les AVC périopératoires et les taux de mortalité [niveau de preuve B].   
    1. Les essais randomisés à l’appui de ces recommandations (bienfaits accrus pour les patients qui subissent une chirurgie dans les 6 mois suivant les symptômes) présentent des taux d’AVC périopératoires et de mortalité de 6 à 7 % [niveau de preuve A]. 
    2. Dans le cas de la pose d’une endoprothèse carotidienne, l’essai randomisé sur lequel ces recommandations sont basées affiche un taux d’AVC périopératoire et de mortalité de 5 % [niveau de preuve B]. 
  2. L’EC convient généralement mieux que la pose d’une endoprothèse carotidienne chez les patients de plus de 70 ans qui sont de bons candidats à l’intervention puisque les données probantes actuelles indiquent que la pose d’une endoprothèse représente un plus grand risque périprocédural d’AVC ou de décès chez les patients âgés [niveau de preuve A]. 
  3. La pose d’une endoprothèse carotidienne peut être envisagée chez les patients qui ne sont pas des candidats à une chirurgie pour des motifs techniques, anatomiques ou médicaux [niveau de preuve A]. 

9.1.4 Moment de l’intervention

  1. Chez les patients cliniquement stables (hommes et femmes), l’EC doit être effectuée le plus tôt possible après l’événement [niveau de preuve B] et idéalement dans les 14 jours [niveau de preuve A].   
  2. Chez les hommes présentant une sténose de 50 à 69 %, les bienfaits de l’EC sont maximaux lorsqu’elle est réalisée dans les 14 jours suivant l’événement [niveau de preuve A] et sont atténués lorsqu’elle est réalisée au-delà de 14 jours après cet événement (voir le tableau 9 ci-dessous pour un résumé du risque de récidive d’AVC à différents moments). 
Section 9.1 Facteurs cliniques
  1. La plupart des données concernant le moment optimal de la revascularisation carotidienne pour une sténose carotidienne symptomatique proviennent d’études sur l’EC et non la pose d’une endoprothèse carotidienne. Toutefois, il peut être raisonnable de considérer que des recommandations similaires concernant la planification d’une EC s’appliquent également à la pose d’une endoprothèse carotidienne.

  2. Dans des situations exceptionnelles, si des obstacles liés au système local empêchent la réalisation rapide d’une EC et que la pose d’une endoprothèse carotidienne est possible plus tôt, on peut envisager cette intervention de revascularisation chez les patients autrement considérés comme admissibles à la pose d’une endoprothèse carotidienne. Cependant, tous les efforts doivent être faits pour permettre aux systèmes de soins locaux d’assurer l’exécution en temps voulu d’une EC.

  3. Il peut être raisonnable d’envisager de retarder l’EC plus de 48 heures après l’événement, car une intervention chirurgicale avant ce délai peut être associée à un risque plus élevé de complications périopératoires, en particulier lorsque l’événement était un AVC et non un AIT.

  4. Chez les patients ayant subi un AVC modéré ou grave lié à une sténose carotidienne symptomatique, les bienfaits de la revascularisation carotidienne sont incertains et il faut l’envisager sur une base individuelle, car ces patients ont été exclus des essais sur l’EC et sur la pose d’une endophothrèse carotidienne.

  5. Chez les patients atteints d’un AVC en phase aiguë présentant des lésions en tandem (sténose ou occlusion de la carotide cervicale et occlusion intracrânienne ipsilatérale des gros vaisseaux) qui ont subi une thrombectomie endovasculaire (TEV), mais chez qui aucune pose d’une endoprothèse carotidienne aiguë n’a été effectuée au cours de l’intervention de TEV, une revascularisation carotidienne ultérieure par pose d’une endoprothèse carotidienne et par EC doit être envisagée si le patient reste par ailleurs candidat à l’une ou à l’autre intervention (déterminé par le degré résiduel de sténose carotidienne, la gravité de l’AVC, la récupération du patient, la taille de l’infarctus, la reperfusion, le risque d’hémorragie et d’autres facteurs).

9.2 Sténose carotidienne asymptomatique et jadis symptomatique
  1. Les patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique devraient faire l’objet d’une prise en charge médicale importante des facteurs de risque, tels que définis dans le chapitre sur la prévention secondaire de l’AVC (par exemple, la pression artérielle, le cholestérol, le traitement antiplaquettaire, les changements au mode de vie) [niveau de preuve B].
  2. L’EC peut être envisagée chez certains patients minutieusement sélectionnés présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 % ou chez ceux dont les symptômes sont survenus jadis (c’est-à-dire il y a plus de six mois) [niveau de preuve A]. 
    1. Les bienfaits de l’EC pour les femmes présentant une sténose asymptomatique de l’artère carotide de 60 à 99 % ne sont pas clairs. Il ne faut l’envisager que chez des patientes ayant fait l’objet d’une sélection minutieuse [niveau de preuve B] en consultation avec un professionnel de santé spécialisé dans les AVC.
    2. Les patients devraient être évalués afin de déterminer s’ils sont de bons candidats pour une EC. Les facteurs dont il faut tenir compte comprennent l’espérance de vie de plus de cinq ans et un risque acceptable de complications chirurgicales [niveau de preuve A].
    3. Chez certains patients minutieusement sélectionnés, l’EC devrait être effectuée par un chirurgien qui évalue régulièrement ses résultats de rendement et qui démontre un risque de morbidité et de mortalité périopératoire inférieur à 3 % [niveau de preuve B].
    4. Des améliorations importantes du meilleur traitement médical (gestion de la pression artérielle, des lipides, du diabète et du tabagisme) depuis les principaux essais sur l’endartériectomie dans les cas de sténose asymptomatique rendent peut-être leurs résultats moins applicables aux pratiques de prise en charge actuelles [niveau de preuve C].
  3. La pose d’une endoprothèse carotidienne peut être envisagée chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 % qui ne sont pas des candidats à une chirurgie pour des motifs techniques, anatomiques ou médicaux, pourvu que le risque de morbidité et de mortalité périprocédurale soit inférieur à 3 % [niveau de preuve A].
9.2 Facteurs cliniques :
  1. Même si leurs répercussions sur la prise de décision clinique concernant la revascularisation des patients asymptomatiques sont incertaines, plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d’AVC chez les patients présentant une sténose asymptomatique, notamment ce qui suit :

    1. progression de la sténose avec le temps;

    2. infarctus cérébral ipsilatéral silencieux à l’imagerie;

    3. embolisation intracrânienne ipsilatérale détectée par Doppler transcrânien;

    4. morphologie de la plaque selon l’imagerie non effractive (ex. volume, échogénécité, hémorragie intraplaque).

9.3 Sténose symptomatique de l’artère vertébrale
  1. (NOUVEAU EN 2020) : Chez les patients présentant une sténose symptomatique des artères vertébrales (extracrânienne ou intracrânienne), un traitement médical est recommandé plutôt qu’une pose d’endoprothèse pour la prévention secondaire des AVC [niveau de preuve B]. 
9.4 Sténose artérielle intracrânienne symptomatique
  1. Chez les patients ayant récemment subi un AVC ischémique ou un AIT lié à une sténose artérielle intracrânienne symptomatique de 70 à 99 %, un traitement médical est recommandé plutôt qu’une pose d’endoprothèse pour la prévention secondaire de l’AVC [niveau de preuve B]. 
    Remarque : Le protocole SAMMPRIS consistait en un traitement antiplaquettaire à double modalité de trois mois comprenant de l’acide acétylsalicylique et du clopidogrel (à l’exclusion des patients à haut risque d’hémorragie), suivi d’une monothérapie antiplaquettaire, puis d’un traitement hypolipidémiant intensif comprenant des doses élevées de statine, d’un traitement de la pression artérielle et d’une modification structurée du mode de vie, visant notamment l’abandon du tabagisme, l’activité physique et le régime alimentaire.
     
  2. Pour ce qui est des patients qui ont suivi un traitement médical maximal en présence de sténose intracrânienne et qui subissent une récidive d’AVC, il manque de données claires en ce qui a trait à la prise en charge optimale. L’angioplastie intracrânienne (avec ou sans pose d’une endoprothèse) peut être envisagée chez des patients minutieusement sélectionnés [niveau de preuve C].  
9.5 Dissection des artères cervicocéphaliques
  1. (NOUVEAU EN 2020) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT précédé d’un traumatisme crânien ou cervical, d’un événement déclencheur mécanique de la colonne cervicale ou d’une douleur crânienne ou cervicale importante, il faut envisager un diagnostic de dissection de la carotide ou des artères vertébrales [niveau de preuve C].

  2. Chez les patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT chez lesquels on soupçonne une dissection de la carotide ou des artères vertébrales, il est recommandé d’effectuer une angiographie par TDM ou une ARM de la tête et du cou (ou une angiographie par cathéter) comme examen diagnostique par imagerie neurovasculaire, plutôt qu’une échographie [niveau de preuve C]. Remarque : L’angiographie par TDM ou l’ARM constituent les tests d’imagerie diagnostique non effractifs de prédilection pour les patients chez lesquels on soupçonne une dissection des artères cervicocéphaliques, puisque l’échographie du cou ne permet pas de bien visualiser les artères vertébrales et risque de ne pas montrer une dissection distale de l’artère carotide dont l’origine se trouve au-dessus de l’angle de la mâchoire.   

  3. Le traitement antithrombotique en prévention de l’AVC est recommandé chez les personnes ayant un diagnostic de dissection aiguë ou récente des artères carotides ou vertébrales extracrâniennes [niveau de preuve B].  

    1. (Nouveau en 2020) : Il existe une incertitude quant à l’efficacité comparative du traitement antiplaquettaire et de l’anticoagulation par héparine ou warfarine; l’un ou l’autre traitement est considéré comme raisonnable sur la base des données probantes actuelles [niveau de preuve B]; les décisions devraient être basées sur une analyse individuelle des risques/avantages prenant en considération les caractéristiques d’imagerie de la dissection (présence et degré de sténose, thrombus intraluminal, occlusion de vaisseaux, pseudoanévrisme), l’imagerie cérébrale, les caractéristiques du patient et l’estimation du risque d’hémorragie [niveau de preuve C].  

    2. La durée optimale du traitement antithrombotique après la dissection est incertaine; les décisions peuvent être basées sur des facteurs cliniques individuels et sur les résultats de l’imagerie vasculaire de suivi [niveau de preuve C]. 

  4. Il y a un manque de données probantes concernant la sécurité et l’efficacité du traitement anticoagulant dans les cas de dissections artérielles intracrâniennes, et les décisions de traitement devraient être personnalisées [niveau de preuve C].  

Section 9.5 Facteurs cliniques
  1. Pour le moment, il n’y a pas suffisamment de données pour formuler une recommandation relativement à l’utilisation des AOD chez les patients atteints de dissections artérielles [niveau de preuve C].

Voir la section 1 pour les recommandations relatives à l’imagerie vasculaire urgente chez les patients ayant subi un AIT ou un AVC aigu non invalidant.

Voir la section 2 portant sur la prise en charge énergique de la prévention et la section 6 sur le traitement antiplaquettaire.

Justification +-

L’endartériectomie carotidienne est une intervention chirurgicale destinée à enlever la plaque athérosclérotique de l’artère carotide interne proximale. Une intervention réussie réduit considérablement le risque de récidive d’AVC chez les patients ayant subi un AIT ou un AVC hémisphérique mineur qui présentent une sténose grave de la carotide interne ipsilatérale. Un décès ou un AVC grave est évité pour six patients présentant une sténose carotidienne symptomatique grave (de 70 à 99 %) traités par endartériectomie carotidienne, et un décès pour 22 patients atteints d’une sténose inférieure à 70 % (Rothwell 2004; Orrapin, et coll., 2017). Chez certains patients atteints d’une sténose carotidienne asymptomatique, l’EC fait passer le risque d’AVC d’environ 2 à 1 % par année. Une prise en charge médicale énergique obtient de meilleurs résultats que la pose d’une endoprothèse intracrânienne chez les patients présentant une sténose de 70 à 99 % d’une artère intracrânienne majeure.

Les personnes qui ont subi un AVC et leurs familles ont déclaré avoir reçu des informations minimales sur la sténose carotidienne, et souhaitent en savoir plus, car il s’agit d’un domaine qui ne figure pas souvent dans l’information générale sur les AVC.

Exigences pour le système +-
  1. Protocoles assurant un accès en temps opportun aux services diagnostiques permettant d’évaluer l’état des artères carotides.
  2. Élaboration d’ententes et de processus d’accès rapide aux consultations chirurgicales, y compris des mécanismes d’aiguillage accéléré requis en vue d’une intervention carotidienne.
  3. Vérification de la prise en charge de l’aiguillage au sein du système pour accroître l’observance des patients. Des mécanismes visant à accroître l’observance devraient être étudiés et évalués.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion des patients ayant eu un AVC ou un AIT qui présentent une sténose carotidienne symptomatique modérée à grave (50 à 99 %) et qui subissent une revascularisation carotidienne après l’AVC ou AIT de référence (indicateur de qualité clé).
  2. Proportion des patients ayant subi un AVC ou un AIT qui présentent une sténose carotidienne modérée à grave (50 à 99 %), et qui subissent une intervention de revascularisation carotidienne après l’AVC de référence dans les deux semaines suivant la première évaluation à l’hôpital ou à la clinique de prévention de l’AVC (indicateur de qualité clé).
  3. Délai médian entre le début des symptômes de l’AVC ischémique ou de l’AIT de référence et la revascularisation de la carotide (jours, heures) (indicateur de qualité clé).
  4. Proportion des patients ayant subi un AVC qui nécessitent une intervention sur l’artère carotide et qui subissent la chirurgie moins de deux semaines après l’AVC de référence.
  5. Proportion des patients ayant subi un AVC qui présentent une sténose carotidienne modérée (50 à 69 %) et qui subissent une intervention sur l’artère carotide après l’AVC de référence.
  6. Proportion des patients ayant subi un AVC qui présentent une sténose carotidienne légère (moins de 50 %) et qui subissent une intervention sur l’artère carotide après l’AVC de référence.
  7. Proportion des patients ayant subi une EC et qui sont victimes d’un AVC périopératoire à l’hôpital, d’un infarctus aigu du myocarde ou qui décèdent.
  8. Taux de mortalité intrahospitalier dans les 30 jours qui suivent une EC, et taux d’AVC selon le degré de sténose carotidienne.
  9. Proportion des patients qui subissent une EC en moins de 2 semaines, de 2 à 4 semaines, de 2 semaines à 3 mois et de 3 à 6 mois après l’apparition des symptômes de l’AVC.
  10. Proportion des patients en attente depuis plus de 3 mois d’une EC ou dont la chirurgie a été annulée à cause des longues listes d’attente. Proportion des patients qui subissent un autre AVC ou décèdent pendant qu’ils attendent une EC.

Notes sur la mesure des indicateurs

  • Le délai devrait être mesuré à partir de la date de l’apparition des symptômes de l’AVC confirmée par le patient ou un témoin jusqu’à la date exacte de l’intervention chirurgicale.
  • L’heure et la date de l’apparition des symptômes de l’AVC sont celles signalées par le patient ou par un témoin fiable au moment de l’épisode.
  • L’analyse devrait être stratifiée par « patients recevant une endoprothèse carotidienne » et « patients subissant une EC », par degré de la sténose et par sténose symptomatique ou asymptomatique.
  • Sources de données pour la chirurgie : notes chirurgicales, notes du personnel infirmier et résumés produits au moment du congé.
  • Dans certains cas, il peut être plus pertinent et approprié de mesurer le délai entre le premier contact avec les soins médicaux et l’intervention chirurgicale. Ce cas se présente par exemple lorsque le patient était à l’étranger au moment de l’AVC et a choisi de revenir au pays avant d’obtenir une intervention médicale définitive. Il importe donc de préciser la nature du moment à partir duquel le délai de traitement ou d’intervention est calculé.
Sommaire des données probantes +-

Management of Extracranial Carotid Artery Disease and Intracranial Atherosclerosis Evidence Table and Reference List 

Table 9:  Risk of recurrent stroke among patients with carotid stenosis ≥50% and recent stroke awaiting carotid endarterectomy or carotid stenting.

Carotid Endarterectomy

Carotid endarterectomy (CEA) has been shown to be beneficial for preventing stroke recurrence in patients who have sustained a minor stroke or TIA with ipsilateral high-grade carotid stenosis.  There are three large trials comparing endarterectomy for symptomatic stenosis with best medical treatment in such patients: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, 1991), the European Carotid Surgery Trial (ECST, 1998) and the Veterans Affairs Trial (Mayberg et al. 1991). The results of these three trials were pooled in a Cochrane review (Rerkasem & Rothwell 2011).  The risk of any stroke or operative death at 5-years in patients with severe stenosis (70–99%) was significantly reduced in patients in the CEA group (RR=0.53, 0.42-0.67, p<0.0001, NNT=6) with an associated absolute risk reduction of 16.0%. For patients with moderate stenosis (50-69%) the risk was also reduced (RR=0.77, 0.63- 0.94, p=0.001, NNT=22). For patients with mild stenosis, there was no benefit of treatment. Perioperative death or stroke incidence was 7.0% (95% CI 6.2 to 8.0). The greatest benefit of treatment was found in men, patients aged 75 years or over, and patients randomised within two weeks after their last ischaemic event. 

The use of CEA for asymptomatic carotid artery disease is more controversial, given that it is a lower-risk condition. Significant improvements have been made in the medical management of stroke risk factors during the previous 20 years, including the use of statins, antihypertensive agents, and antiplatelets or anticoagulants. Using data from the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES), which included 477 patients with at least 70% carotid stenosis and no symptoms in the carotid artery territory for at least the previous 2 years, the use of antiplatelet and antihypertensive agents were both significant independent predictors of lower stroke risk or TIA at the end of the follow-up period (King et al. 2013).  There are three large trials that have evaluated the risks and benefits of CEA in the asymptomatic group. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Group, the MRC [Medical Research Council] Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Trial and the Veterans Affairs Trial. The results of these trials were pooled in a Cochrane review (Chambers & Donnan 2008). Median duration of follow-up ranged from 2.7-4.0 years. Although the risk of perioperative stroke death was higher in the CEA group (3.0% vs. 0.46%, RR= 6.49, 95% CI 2.53-16.61, p<0.0001), CEA was associated with significant reductions in the risk of perioperative stroke or death or subsequent ipsilateral stroke, (RR=0.71, 95% CI 0.55-0.90, p= 0.0051) as well as stroke or death or any subsequent stroke (RR= 0.69, 95% CI 0.57- 0.83, p<0.0001). The greatest benefits were evident in men and younger patients. There were insufficient data to determine whether increasing degree of stenosis was associated with increasing benefit from surgery. In 10-year follow-up of ACST (Halliday et al. 2010) in which patients were randomized to receive immediate treatment vs. delayed, immediate CEA was associated with a reduced occurrence of stroke at both 5 and 10 years (6.4% vs. 11.8%, p<0.0001 and 10.8% vs. 16.9%, p<0.0001, respectively). The authors concluded that despite a 3% perioperative stroke or death rate, CEA for asymptomatic carotid stenosis reduced the risk of ipsilateral stroke, and any stroke, by approximately 30% over three years, while acknowledging that the absolute risk reduction with carotid endarterectomy is small (1%/year).

Carotid Artery Stenting vs. Best Medical Management

Carotid-artery angioplasty with stenting emerged (CAS) has emerged as an alternative to carotid endarterectomy in patients at high risk for complications for endarterectomy such as contralateral occlusion, advanced age or severe coronary artery disease. The percutaneous approach also avoids the risks of general anesthesia and the local complications of neck hematoma, infection, cervical strain and cranial nerve damage associated with endarterectomy and requires a shorter recovery period. Several large trials assessing the safety and effectiveness of CAS (without the use of embolic protection devices) have been conducted. 

The Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) trial, was the first large open-label clinical trial that randomly assigned patients who had a recent transient ischemic attack or stroke attributed to severe stenosis to receive aggressive medical management alone or aggressive medical management plus percutaneous transluminal angioplasty with stenting (PTAS), using the Wingspan stent system (Chimowitz et al. 2011).  The primary end point was stroke or death within 30 days after enrollment or after a revascularization procedure for the qualifying lesion during the follow-up period or stroke in the territory of the qualifying artery beyond 30 days.  Enrollment was stopped after 451 patients were enrolled because there was a significant increase in the number of patients in the PTAS group had a primary outcome event (20.5% vs. 11.5%, p=0.009). There was also an increased number of patients in the PTAS group who experienced any stroke during the study period (22.3% vs. 14.1%, p=0.03). In the final results (Derdeyn et al. 2014), after a median duration of follow-up period of 32.4 months, fewer patients in the medical group had a primary endpoint event (15% vs. 23%) and the cumulative probability of the primary endpoints was significantly smaller in the medical group (p=0.0252).  A similar trial, Vitesse Stent Ischemic Therapy (VISSIT) was halted after the recruitment of 112 patients, when the negative results from the SAMMPRIS trial became available (Zaidat et al. 2015). Among patients who had been randomized up to that point, the 1-year primary outcome occurred significantly more frequently in patients in the stenting group (36.2% vs. 15.1%, mean difference=21.1%, 95% CI 5.4-36.8%, p=0.02). The risk of stroke recurrence (but not TIA) within one year was also significantly higher in the stenting group (34.5 vs. 9.4%, mean difference 25.1%, 95% CI 10.5-39.6%, p=0.003). More recently, the SPACE-2 trail (Reiff et al. 2019), reported there were no deaths or myocardial infarctions (MI) in any of the study groups (best medical management, CEA and CAS) within 30 days, or in ipsilateral stroke at one year.

Carotid Artery Stenting vs. Carotid Endarterectomy

The risk of periprocedural death and stroke have been shown to be higher following CAS procedures compared with CEA. Zhang et al. (2015) included the results from 35 studies comparing CEA and CAS. Overall, the risk of the primary outcome (stroke or death within 30 days) was significantly higher with CAS (RR=1.51, 95% CI 1.32-1.74, p<0.001). The risk of any stroke or death did not differ significantly between groups at 2 or 3-year follow-up; however, the risk was significantly increased at 4- and 10-years’ follow-up for CAS-treated patients (RR=1.24, 95% CI 1.04-1.46, p=0.01 and RR=2.27, 95% CI 1.39-3.71, p=0.001, respectively). Brott et al. (2019) included the results from 4 RCTs (EVA-3S, SPACE, ICSS and CREST), and reported the risk of stroke or death was increased significantly during the periprocedural and post-procedural periods in the CAS group (11.4% vs. 8.3%; HR=1·45, 95% CI 1·20 to 1·75). The risk difference in the outcome of stroke or death between CEA and CAS favoured the CEA group at 1 year (3.1%), 3 years (2.8%), 5 years (3.0%), 7 years (3.7%) and 9 years (4.1%) after randomization. A recent Cochrane review (Müller et al. 2020) included the results of 22 trials of patients with symptomatic stenosis, who had experienced a minor stroke, those with asymptomatic stenosis or both asymptomatic and symptomatic carotid stenosis. The treatment contrasts included any CEA procedure vs. any endovascular technique (primarily stenting +/- protection devices). Among patients with symptomatic stenosis, stenting was associated with a higher risk of death or any stroke within 30 days of treatment (OR=1.70, 95% CI 1.31- 2.19). In pre-planned subgroup analysis, using data from 6 trials, the risk of periprocedural death or stroke did not differ significantly between stenting and CEA in patients <70 years (OR=1.11, 95% CI 0.74 to 1.64), but was significantly higher in patients ≥70 years treated with stenting (OR=2.23, 95% CI 1.61 to 3.08). The risk of death or any stroke between randomization and 30 days after treatment or ipsilateral stroke until the end of follow-up was also higher in the stenting group.  Among patients with asymptomatic stenosis, the risk of death or any stroke within 30 days of treatment was also significantly higher in those who received a stenting procedure compared with CEA (RR=1.72 95% CI 1.00 to 2.97), while there was no significant difference between groups for the other primary or secondary outcomes. The authors suggested that for patients with symptomatic stenosis, the combined procedural safety and long-term efficacy profile favours CEA, while in patients with asymptomatic carotid stenosis, there may be a small increase in the risk of stroke or death within 30 days of treatment associated with stenting, but further trials are necessary to provide additional data.

The Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy (SPACE) Trial included 1,200 patients, with symptomatic carotid artery stenosis, who had experienced TIA or moderate stroke within 180 days and with severe carotid artery stenosis (≥ 50% according to NASCET) (Ringleb et al. 2006). Patients were randomized to receive CAS (27% used embolic protection devices) or CEA after a median delay of 4-5 days. The trial was stopped prematurely due to concerns regarding funding and futility. There were no differences between groups on either any of the primary outcomes of 30-day ipsilateral stroke or death, or any of the secondary outcomes (disabling stroke or death from any cause within 30 days, disabling stroke, or procedural failures).

The Asymptomatic Carotid Trial (ACT 1) (Rosenfield et al. 2016), a noninferiority trial was stopped early due to slow enrolment. While the protocol aimed to recruit 1,658 patients, data from only 328 patients were available for follow-up assessment at 5 years. At one year, the occurrence of the primary outcome (composite of death, stroke, or myocardial infarction within 30 days of the procedure or ipsilateral stroke within 1 year of the procedure) was 3.8% for stenting group compared with 3.4% for CEA group. The threshold of a 3%-point difference for inferiority was not exceeded (upper 95% CI for difference was 2.27%), suggesting that CAS was not inferior to endarterectomy. Survival from 30 days to 5 years was not significantly different between groups (87.1% stenting group vs. 89.4% CEA group, p=0.21). 

The International Carotid Stenting Study (ICSS) trial enrolled 1,713 patients >40 years, with symptomatic carotid artery stenosis ≥50% using the NASCET criteria (Ederle et al. 2010). Between randomization and 120 days, stenting was associated with an increased risk of stroke, death or procedural myocardial infarction, (8.5% vs. 5.2%, HR=1.69, 95% CI 1.16-2.45, p=0.006) any stroke (7.7% vs. 4.1%, HR=1.92, 95% CI 1.27-2.89, p=0.002), any stroke or death (8.5% vs. 4.7%, HR=1.86, 95% CI 1.26-2.74, p=0.001) and all-cause mortality (2.3% vs. 0.8%, HR=2.76, 95% CI 1.16-6.56, p=0.017).  In the long-term study analysis Bonati et al. (2015) reported that after a median duration of 4.2 years the risk of any stroke was significantly increased in the stenting group (HR=1.71, 95% CI 1.28 -2.3, p=0.0003), while stenting was not associated with an increased risk of fatal or disabling stroke (HR=1.06, 95% CI 0.72-1.57, p=0.77). There was also a significantly increased risk of the outcome of periprocedural stroke/procedural death or ipsilateral stroke during follow-up (HR=1.72, 95% CI 1.24-2.39, p=0.001).). In both the per protocol and intention-to-treat analyses, the cumulative 5-year stroke risk was significantly higher in the stenting group (HR=1.53, 95% CI 1.02-2.31 and HR=1.71, 95% CI 1.28-2.30, respectively), while the 5-year risk of fatal or disabling stroke was not increased. The distribution of modified Rankin Scores was similar between groups.  

The Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST) trial included 2,502 patients with asymptomatic or symptomatic carotid artery stenosis who had experienced a minor stroke or TIA within the previous 180 days (Brott et al. 2010). The primary end point was the composite of any stroke, myocardial infarction, or death during the peri-procedural period or ipsilateral stroke within four years after randomization. There was no significant difference in the estimated four-year rates of the primary end point between groups (7.2% vs. 6.8%); however, the 4-year rate of stroke or death was higher in the stenting group (6.4% vs. 4.7%, HR=1.50, 95% CI 1.05-2.15, p=0.03).  During the periprocedural period, there was a significantly increased risk of stroke or death associated with stenting, but no difference in risk for stroke, death or MI between treatment conditions from 31 days to end of follow-up. After the 30-day, periprocedural period, incidence of ipsilateral stroke was similarly low in both groups (2.0 vs. 2.4%, p=0.85). At 10 years, there was no significant difference between groups in the risk of the primary outcome, which included stroke, death or MI (HR=1.10, 95% CI 0.83-1.44, p=0.51), or in the risk of stroke between groups (HR=0.99, 95% CI 0.64-1.52) (Brott et al. 2016).

Timing of Revascularization Procedures

When indicated, revascularization procedures should be performed as soon as possible following minor stroke or TIA; ideally, within 14 days. Without these procedures, the risk of recurrent events is high. Johansson et al. (2013) reported the overall frequency of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEA was 18.6% in the ANSYSCAP study. The frequency of ipsilateral ischemic stroke recurrence was 5.2% within two-days, 7.9% within 7days, and 11.2% within 14 days of the presenting event. Johansson et al. (2016) included 377 patients with symptomatic carotid stenosis (50-99%), who were eligible for CEA or CAS. Of these, 51 patients had an ipsilateral ischemic stroke or retinal artery occlusion within 90 days. The percentage of patients who experienced recurrent events increased with time of delay from event to procedure (1 day, 2.7%; 3 days, 6.6%; 14 days, 11.5%; 30 days, 13.7% and 90 days: 18.8%). The pattern of results was similar for the outcome of disabling or fatal stroke.

Hospital and Operator Volumes

Increasing experience of an operator or hospital has been shown to reduce the number of adverse events. Poorthuis et al. (2019) included the results of 87 studies examining the association between operator or hospital volumes and outcomes after carotid revascularization procedures. The risk of the primary outcome (procedural death or stroke within 90 days) was significantly lower among high-volume operators following both CEA and CAS procedures (CEA: unadjusted RR=0.59, 95% CI 0.42–0.83; 9 cohorts and CAS: unadjusted RR=0.50, 95% CI 0.32–0.79; 1 cohort), although there was wide variability in the descriptions of low and high-volume operators.

Cervical Artery Dissection

While the incidence of cervical artery dissections (CeAD) is relatively low, estimated to be between 2.6 to 2.9 per 100,000, CeAD is over-represented among persons less than 45 years (Weimar et al. 2010). Given the increased risk of recurrent stroke associated with CeAD, treatment with either antiplatelets or anticoagulants for at least 3 months is recommended. Based on the results of the Cervical Artery Dissection in Stroke (CADISS) Study (Markus et al. 2015), treatment with either agent appears to be equally effective for the prevention of recurrent stroke. In this trial, 250 patients with extracranial carotid or vertebral artery dissection were randomized, within 7 days of the event, to receive antiplatelet agents (dipyridamole, aspirin or clopidogrel, alone or in combination) or anticoagulant therapy (UFH, LMWH, followed by warfarin, with a target INR of 2-3), for the study duration. At the end of 3 months, the frequency of the primary outcome (stroke or death), was similar between groups. There were 4 recurrent strokes (3 antiplatelet vs. 1 anticoagulant) and no deaths in either group. There was a single case of major bleeding in the anticoagulant group. At one year (Markus et al. 2019), the risks of ipsilateral stroke, ipsilateral stroke or TIA, any stroke or TIA, or any stroke or death were similar between groups in both the intention-to-treat and per-protocol analyses. Among 181 patients who had MRI or CTA imaging performed at baseline and repeated at 3 months, there was no difference in the presence of residual narrowing or occlusion between those receiving antiplatelet therapy (n = 56 of 92) vs those receiving anticoagulant therapy (n = 53 of 89) (p = .97).

Similar findings were reported in a meta-analysis including the results of 34 non-randomized studies examining the same treatment contrast (Menon et al. 2008). There were 13/185 (7.0%) in the antiplatelet group and 17/447 (3.8%) in the anticoagulant group who suffered a TIA or stroke. The risk difference between groups was not significant (5%, 95% CI -1% to 11%, p = 0.11). The use of novel oral anticoagulants (NOAC) for the prevention of recurrent stroke following CAD has not been well studied. There are no RCTs to date. In a retrospective study (Caprio et al. 2014) including 149 patients with CAD, who were prescribed antithrombotic medication at hospital discharge, there were 2 recurrent strokes during a median of 7.5 months follow-up in the NOAC group compared with one each in the anticoagulant (AC) and antiplatelet (AP) groups. There were significantly fewer major hemorrhagic events in the NOAC group (0 vs. 8 [AC] and 1 (AP], p=0.034).

 
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