5. Réadaptation post-AVC dans les soins de longue durée et les soins continus complexes

Les données de surveillance en santé indiquent que les personnes ayant subi un AVC représentent la plus grande population de personnes recevant des soins de longue durée, et que leur nombre connaît une augmentation constante dans le monde entier. La période qui suit le congé est régulièrement signalée comme une période stressante et difficile pour les personnes ayant subi un AVC et leur famille, alors que les gens s’adaptent à de nouveaux rôles et à des capacités fonctionnelles et cognitives altérées, ainsi qu’à des changements du milieu de vie pour les personnes admises dans un établissement de soins de longue durée à la suite d’un AVC en phase aiguë. La transition de l’hôpital vers un établissement de soins de longue durée ou de soins continus complexes peut s’avérer une étape difficile pour les personnes ayant subi un AVC qui ne peuvent pas retourner dans leur milieu de vie antérieur en raison de déficiences importantes ou de besoins médicaux complexes. Ce changement nécessite donc une coordination minutieuse pour assurer la continuité des soins, avec un personnel compétent qui connaît bien la prise en charge des besoins médicaux et des objectifs de réadaptation des personnes ayant subi un AVC. Cela permettra à ces personnes de conserver leur qualité de vie et leur dignité et d’avoir des objectifs et des plans de réadaptation et de rétablissement s’articulant autour des soins de rétablissement, du maintien des fonctions, du soutien pour atténuer et prendre en charge le déclin de la santé, de la sensibilité envers les besoins de la famille et de la prestation de soins par un personnel qui connaît bien les AVC afin de maximiser les résultats.

Les personnes ayant subi un AVC sont convaincues que celles vivant dans un établissement de soins de longue durée (ESLD) ou de soins continus complexes (ESCC) doivent avoir le même accès que les autres aux services de réadaptation post-AVC. Elles ont aussi souligné que les plans de soins dans les ESLD et les ESCC doivent refléter et prendre en compte les besoins et les objectifs en matière de réadaptation post-AVC. En outre, il peut être difficile pour les personnes vivant en ESLD ou en ESCC de militer pour un accès aux services de réadaptation ainsi que pour un soutien et des alliés qui veillent à ce que leurs besoins de réadaptation soient satisfaits. Enfin, l’accès aux activités récréatives et de loisirs dans les ESLD et les ESCC est un autre aspect important de la santé et du bien-être.

Pour les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants, la réussite de la transition vers un ESLD ou un ESCC exige que les responsables, les planificateurs et les prestataires de soins du système de santé collaborent tout au long du continuum de soins pour offrir ce qui suit :

1. Processus qui permet un transfert rapide et efficace des soins de courte durée ou de réadaptation en milieu hospitalier vers un établissement de soins de longue durée ou de soins continus complexes tout en évitant les transferts multiples avant d’atteindre la destination prévue.
2. Suivi approprié par les prestataires de soins de santé qui favorise un accès continu à tous les services de réadaptation nécessaires pendant la transition vers les ESLD/ESCC et tout au long du séjour dans ces établissements pour épauler les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants dans leurs objectifs de réadaptation.
3. Inclusion des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidantes et aidants à titre de participants clés à un plan de soins évolutif et aux évaluations de suivi de routine, le cas échéant.
4. Stratégies et processus de communication visant un échange rapide de renseignements entre l’ensemble des prestataires de soins de santé, y compris l’équipe de soins de longue durée et les équipes soignantes de la communauté ou de l’hôpital.
5. Programmes favorisant un accès rapide et abordable aux appareils d’aide à la mobilité et à la communication, aux aides de suppléance aux sens et à d’autres appareils fonctionnels pour les personnes ayant subi un AVC et vivant dans un établissement de soins de longue durée.
6. Éducation et formation continues propres à l’AVC pour les professionnels de la santé, les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants au sein de la communauté et dans les ESLD/ESCC pour renforcer l’expertise en matière de soins de l’AVC. Élaboration de la formation faisant intervenir des spécialistes d’une vaste gamme de disciplines de soins de santé, telles que la physiothérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie et la diététique.
7. Stratégies et services visant à aider les personnes ayant subi un AVC à maintenir, à renforcer et à cultiver un réseau social de soutien approprié et à reprendre les activités sociales et récréatives qu’elles aiment pratiquer ou qui leur sont importantes.

Indicateurs du système

1. Disponibilité des services de réadaptation active pour les personnes ayant subi un AVC qui vivent dans un établissement de soins de longue durée.

Indicateurs de processus

2. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui passent directement d’une unité de soins de courte durée à un établissement de soins de longue durée après un AVC en phase aiguë.
3. Proportion de réadmissions aux soins de courte durée pour des causes liées à l’AVC après le congé vers un établissement de soins de longue durée, classées selon le type d’AVC.
4. Temps d’attente médian entre l’orientation vers un CHSLD, un centre de soins continus complexes ou un établissement de soins de longue durée et l’admission.

Indicateurs axés sur la personne

5. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui vivaient de façon autonome dans la communauté avant de subir un AVC, qui sont ensuite admises dans un établissement de soins de longue durée.
6. Changements dans l’état fonctionnel au moment de l’admission dans un établissement de soins de longue durée comparativement à 3 mois, 6 mois et 1 an après l’admission.
7. Nombre de consultations au service des urgences dans les 3 mois, 6 mois et dans l’année suivant l’admission dans un établissement de soins de longue durée, classées selon le motif de la consultation ou de l’hospitalisation.
8. Changements en ce qui a trait à la qualité de vie mesurés à intervalles réguliers pendant le rétablissement et la participation, puis réévalués lorsque des changements dans l’état de santé ou d’autres événements de la vie surviennent (p. ex. 60, 90 et 180 jours après l’AVC).
9. Nouvelles plaies de pression, chutes ou autres complications liées à l’AVC survenues au cours de la première année après le congé vers un établissement de soins de longue durée ou de soins continus complexes.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Deuxième partie : Prestation de soins de réadaptation post-AVC pour optimiser le rétablissement des capacités fonctionnelles; et Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC, mise à jour de 2025
• Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). Long-Term Care Best Practices Program (en anglais seulement) 
• Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). Positioning Techniques in Long-Term Care (en anglais seulement) 
• Info AVC. Mesure de l’indépendance fonctionnelle
• Info AVC. Chedoke-McMaster Stroke Assessment Scale (échelle d’évaluation d’AVC Chedoke-McMaster) 

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants 

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur la réadaptation et le rétablissement
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• Cœur + AVC. Congé de l’hôpital 
• Info AVC

Evidence Table and Reference List

Following a stroke event, high levels of disability may warrant admission to a long-term care (LTC) institution. Independent predictors of discharge to a nursing home have been identified and include increasing age, increasing dependency for ADLs and absence of availability of a caregiver.^46-50 The numbers of patients admitted to a long-term care facility, both immediately upon discharge from hospitals, and up to 10 years post stroke have been examined. Pooling the results from 18 studies, Burton et al.⁴⁷ reported a median of 17% of patients were transferred directly to a LTC facility following discharge from an acute care hospital with a diagnosis of stroke. Between 10% and 11% of patients admitted to an acute care hospital were residing at an LTC facility at one, three- and 6-months following stroke.⁵¹ Brodaty et al.⁴⁹ followed 202 participants, mean age of 72 years, without dementia who had suffered an ischemic stroke. Among those who survived, nursing home admission rates were 24% at 5 years and 32% at 10 years. Walsh et al.⁵² reported that among a group of 136 patients admitted to a stroke unit of a single hospital (median age was 77 years), 40.3% of patients were institutionalized at 4 years. 

Individuals with stroke discharged to long term care require discharge planning much like individuals returning to their own homes. Several studies have examined factors for effective discharge communication between inpatient hospital care and institutional care facilities. Clear communication between facilities regarding nutritional needs, functional status, communication abilities, risk assessment, and medical management is necessary for an optimal transition.^{53, 54}

Individuals residing in skilled nursing facilities with staff trained in stroke management, and who have access to post stroke therapy resources, may experience better quality of life. In a study examining individuals living in a nursing home who received 24-hour care including access to psychiatric care, physician visits, daily physiotherapy, and weekly massage services, nursing home residents experienced greater quality of physical, psychological, social, and environmental quality of life scores compared with individuals living in their own homes receiving many of the same services.⁵⁵ Individuals residing in nursing homes also experienced better perceived quality of life and health status than their residentially residing counterparts. However, the authors of a Cochrane review ⁵⁶ stated there was insufficient evidence to support or refute the efficacy of occupational therapy (OT) interventions for improving, restoring or maintaining independence in ADL for stroke survivors residing in care homes. The OCTH trial ⁵⁷ also examined the potential benefit of OT provided in long term care homes to residents with a history of stroke. 1,042 care home residents from 228 facilities, who were elderly (mean age 83 years) and with a high proportion who were severely disabled were randomized to an individualized program with a focus on improvement or maintenance of functional capacity, adaptations to the environment and included an education component for the care home staff, or to usual care. The median length of stay between care home admission and trial randomization was 2.2 years. The mean number of OT visits was 5.1 per participant. There was no significant difference in mean Barthel Index scores (primary outcome) between groups at 3, 6 or 12 months, or in any of the secondary outcomes. The authors concluded there was no evidence of benefit of the program.

Sex & Gender Considerations

In long-term care settings, sex and gender differences can potentially influence the course of recovery and the quality-of-care individuals with stroke receive, although research in this area is limited. Women, especially older women, tend to experience more severe and prolonged disabilities after stroke compared with men, and have increased frailty and comorbidities such as osteoporosis or other cardiovascular diseases. Women may also receive less aggressive rehabilitation in long-term care, as care plans often emphasize maintaining functional independence rather than aggressive recovery. Men often face more severe physical impairments early on and may struggle with stigma related to seeking emotional or psychological support, resulting in underreporting of depression or anxiety, conditions that can hinder rehabilitation progress. Men living in LTC settings may also experience lower quality-of-life compared with women.⁵⁸