3. Planification intégrée des soins de l’AVC, transitions des soins et communication

Étant donné qu’une réadmission à l’hôpital sur huit après un AVC peut être évitée, la planification efficace de la transition est une composante essentielle des systèmes de soins de l’AVC de haute qualité fondés sur les principes de soins centrés sur la personne⁷⁷. Elle permet d’assurer la continuité, la sécurité et la coordination des services lors du transfert des personnes ayant subi un AVC au sein d’un milieu de soins et entre les milieux de soins, en particulier lors du passage du service des urgences à une unité de soins en milieu hospitalier, au service de réadaptation, au retour à domicile ou aux soins communautaires. Une mauvaise coordination de la transition de l’hôpital au domicile ou à un autre milieu de soins est associée à un risque accru d’erreurs de médication, de réadmissions évitables, d’insatisfaction de la personne et d’événements indésirables. Une bonne coordination est particulièrement importante pour les personnes ayant des besoins complexes en matière de santé, comme les personnes ayant subi un AVC, qui ont souvent besoin de traitements de réadaptation, de soins de suivi, de services communautaires et de services d’éducation coordonnés.

Une bonne communication interprofessionnelle permet de s’assurer que l’ensemble des membres de l’équipe (médecins, personnel infirmier, thérapeutes, personnel de travail social et prestataires de soins primaires) connaissent l’état de la personne ayant subi un AVC, son plan de traitement, ses objectifs de soins et les exigences en matière de suivi. Elle permet de réduire la fragmentation, d’éviter la duplication des services et d’assurer la préparation et le soutien des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidantes et aidants pendant la transition.

La planification du congé doit commencer au début de l’hospitalisation. Les personnes ayant subi un AVC et leur famille doivent participer à la prise de décision partagée de sorte que les soins correspondent à leurs besoins, préférences et déterminants sociaux de la santé. Lorsque les équipes soignantes de différents milieux collaborent et communiquent efficacement ensemble, elles améliorent les résultats pour les personnes, réduisent l’utilisation évitable des ressources de santé et améliorent l’expérience globale des soins.

Les personnes ayant subi un AVC ont indiqué que le système de soins de santé peut sembler cloisonné entre différents systèmes de soins ou spécialités, avec une intégration et une interaction limitées entre les établissements de soins de santé ou les prestataires. Ces expériences sont source de frustration, de sentiment d’accablement et d’un fardeau supplémentaire pour les personnes ayant subi un AVC et leur famille, qui doivent transmettre des renseignements pertinents lors de la transition entre les établissements de soins de courte durée et de réadaptation et la communauté. Ces préoccupations montrent bien l’importance de la communication entre les membres de l’équipe soignante et les établissements tout au long des transitions de soins.

Les personnes ayant une expérience vécue de l’AVC décrivent l’importance de la reconnaissance précoce des signes de l’AVC et de la prise en charge immédiate par le système de soins de l’AVC. Elles mentionnent que les points de transition, tels que le congé de l’hôpital ou le début de la réadaptation, peuvent constituer des occasions d’établir des liens ou un risque d’être laissées pour compte. Elles font part des difficultés rencontrées aux moments de transition, notamment des lacunes en matière de communication, et font valoir l’importance d’une communication claire entre les personnes ayant subi un AVC, leur famille, leurs aidantes et aidants et les prestataires de soins de santé à tous ces moments et tout au long de la planification des transitions. Les lacunes dans la communication entre les prestataires, le manque de suivi et l’absence d’une personne-ressource clairement désignée peuvent donner aux personnes et à leur famille un sentiment d’incertitude et d’abandon. On encourage l’établissement de voies de communication claires pour aider à prévenir ces problèmes.

Par ailleurs, les personnes ayant une expérience vécue mentionnent les difficultés liées au manque de soutien, en particulier lorsqu’elles retournent dans leur communauté où elles n’ont pas nécessairement l’aide de leur famille et d’aidantes et aidants. Elles encouragent les discussions approfondies afin que l’on comprenne leurs objectifs et leurs besoins en matière de ressources lors de leur retour dans la communauté. Elles parlent de la difficulté à réintégrer le système de soins de l’AVC une fois qu’elles n’ont plus de lien formel avec une équipe de prise en charge de l’AVC et plaident avec enthousiasme en faveur d’un meilleur accès aux soins, par exemple par la mise sur pied d’une clinique de prévention de l’AVC. La simplification des transitions et l’amélioration de la communication permettent de faciliter le déroulement des soins de l’AVC de sorte que les personnes se sentent informées, accompagnées et soutenues tout au long de leur rétablissement.

La planification intégrée des soins de l’AVC ainsi que le soutien et les mesures à prendre en matière de communication et de transition des soins s’appliquent à l’ensemble du continuum de soins de l’AVC, y compris les soins primaires, les services des urgences, les soins de courte durée, les milieux de réadaptation, les soins continus complexes et les lits de transition, les soins de longue durée et les milieux communautaires. Des processus et des mécanismes doivent être mis en place dans tous ces milieux pour assurer une communication efficace entre les milieux et les prestataires de soins de santé, y compris les éléments suivants :

1. Relations solides et accords formels entre les prestataires de soins de santé au sein des régions et d’une région à l’autre afin d’améliorer l’efficacité et la rapidité des transitions. 
2. Élaboration de processus dans les établissements de soins de santé pour la coordination de la planification des transitions et du congé et la prise en charge médicale continue jusqu’aux soins primaires, aux services communautaires, au suivi et à l’accès aux services de soins de santé nécessaires (p. ex. la réadaptation continue ou les soins de courte durée).
3. Capacité des ressources permettant un accès approprié et opportun aux services à l’étape suivante des soins, avec les spécialités, l’intensité et la fréquence requises. 
4. Processus, protocoles et ressources pour la réalisation d’évaluations à domicile par les membres de l’équipe interprofessionnelle avant le congé. 
5. Soutien à la prise en charge autonome, accès à des services de formation pour les aidantes et aidants, le cas échéant, et à des services de soutien afin d’assurer une transition en douceur. 
6. Mise en œuvre de normes, de processus et d’outils pour garantir l’envoi en temps utile de feuilles sommaires d’hospitalisation aux prestataires de soins primaires et à d’autres professionnels de santé ou organismes concernés, afin de faciliter la continuité des soins aux points de transition.
7. Mise en place de processus de collecte et de communication des données et d’intégration des résultats afin de surveiller la qualité des soins et le rendement par rapport aux points de référence.
8. Services de santé et d’assistance communautaires dotés de ressources suffisantes pour les personnes ayant subi un AVC. 
9. Mise en place de processus pour permettre aux personnes ayant subi un AVC d’accéder à nouveau aux soins post-AVC ou à d’autres services de soutien, étant donné que les capacités fonctionnelles et les objectifs changent et évoluent tout au long du rétablissement.
10. Capacité du personnel de gestion de cas ou de soins de santé à assumer des responsabilités précises en matière de planification du congé de l’hôpital et de soutien à la transition.
11. Personnel conscient du droit de la personne à la vie privée et qui respecte la loi et les préférences en matière de vie privée lorsqu’il communique des renseignements sur une personne ayant subi un AVC.

Planification de la transition

1. Durée médiane du séjour des personnes ayant subi un AVC dans une unité de soins de courte durée en milieu hospitalier (prioritaire).
2. Taux de réadmission des personnes ayant subi un AVC et obtenu leur congé de l’hôpital, peu importe la raison, dans les 90 jours, 6 mois et après 1 an.
3. Proportion de personnes ayant subi un AVC que l’on oriente vers des services de réadaptation en milieu hospitalier.
4. Proportion de personnes ayant subi un AVC que l’on oriente vers des services de réadaptation en consultation externe.
5. Temps médian écoulé entre le congé de l’unité de soins de courte durée et le début des traitements de réadaptation en milieu hospitalier ou en consultation externe.
6. Proportion de personnes ayant subi un AVC que l’on oriente vers une clinique de prévention de l’AVC au moment de leur congé du service des urgences ou d’une unité de soins en milieu hospitalier.
7. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui ont obtenu leur congé de l’unité de soins en milieu hospitalier et qui sont transférées directement à un établissement de soins de longue durée.
8. Nombre d’admissions dans un établissement de soins de longue durée au cours de l’année suivant le retour dans la communauté après un AVC.

Communications interprofessionnelles 

1. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui reçoivent une copie de leur plan de soins et de leur feuille sommaire d’hospitalisation remplis au moment de leur sortie de l’unité de soins de courte durée ou de réadaptation en milieu hospitalier.
2. Proportion de personnes ayant subi un AVC pour lesquelles une feuille sommaire d’hospitalisation est remplie avant le congé ou dans les 48 heures qui suivent le congé d’un milieu de soins vers un autre et reçue par la ou le prestataire de soins de santé du milieu d’accueil.
3. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui reçoivent un livret ou de l’information sur les stratégies de prévention secondaire de l’AVC.

Mesures des expériences et des résultats déclarés par les patientes et patients (MEDP et MRDP)

1. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui reçoivent un exemplaire rempli de leur feuille sommaire d’hospitalisation au moment de leur sortie de l’unité de soins de courte durée ou de réadaptation en milieu hospitalier.
2. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui retournent à l’hôpital après leur congé.
3. Répartition des motifs de réadmission à l’hôpital après une admission due à un AVC en phase aiguë.
4. Score de Rankin modifié médian au moment du congé de l’unité de soins de courte durée des personnes ayant subi un AVC.
5. Qualité de vie des personnes ayant subi un AVC en phase aiguë après leur congé de l’hôpital, mesurée régulièrement ainsi qu’aux points de transition tout au long du rétablissement (p. ex. 60, 90 et 180 jours et 1 an après le congé).
6. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui conduisaient avant leur AVC, qui ont pour objectif de reprendre la conduite et qui reçoivent des instructions relatives à la reprise de la conduite automobile avant leur congé de l’hôpital.
7. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui travaillaient avant leur AVC, qui ont pour objectif de retourner au travail et qui reçoivent des conseils relatifs à la vie professionnelle avant leur congé de l’hôpital.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Systèmes de soins de l’AVC – Encadré 3 : Liste de vérification des renseignements à inclure dans la feuille sommaire d’hospitalisation
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Première partie : Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux; Deuxième partie : Prestation de soins de réadaptation post-AVC pour optimiser le rétablissement des capacités fonctionnelles; et Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Prévention secondaire de l’AVC
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Déficits cognitifs d’origine vasculaire – Annexe III : Signes et symptômes des déficits cognitifs d’origine vasculaire
• Agrément Canada. Programme Distinction – AVC d’Agrément Canada
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (AIIAO). Développement et maintien des soins de santé interprofessionnels : optimisation des résultats pour le patient, l’organisme et le système
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (AIIAO). Lignes directrices sur les pratiques exemplaires – Les transitions dans les soins et les services
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (AIIAO). Lignes directrices sur les pratiques cliniques exemplaires – Soins centrés sur les personnes
• Qualité des services de santé Ontario. Transitions entre l’hôpital et la maison
• Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. Aperçu de la feuille sommaire d’hospitalisation
• Centre for Advancing Collaborative Healthcare & Education (CACHE) – Université de Toronto (en anglais seulement)
• Consortium pancanadien pour l’interprofessionnalisme en santé (CPIS)
• Centre for the Advancement of Interprofessional Education (CAIPE) (en anglais seulement)
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Re-Engineered Discharge (RED) Toolkit (en anglais seulement)
• GTA Rehab Network. Inter-Organizational Transfer of Accountability Guidelines (en anglais seulement)
• Return to Vocations Post Stroke Toolkit for Providers – document préparé par le Central East Stroke Network et le West GTA Stroke Network (en anglais seulement)

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants

• Cœur + AVC. Infographie sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë 
• Cœur + AVC. Infographie sur la prévention secondaire de l’AVC
• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels 
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources 
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Taking Care of Myself: A Guide for When I Leave the Hospital (en anglais seulement) 
• Info AVC

Evidence Table and Reference List 3

Discharge planning should begin as soon as possible during each phase of care and should involve the patient, family/caregivers, and all members of the interprofessional team. The goal of discharge planning is to ensure a safe and efficient transition between care settings while maintaining a continuity of care and coordination of services that optimize recovery and secondary prevention, as appropriate. Discharge planning activities should include a pre-discharge needs assessment, home visits, meetings between the care team, patient, and family/caregivers, a post-discharge follow-up plan, and communication with team members at the next phase of care. Johnson et al. ⁷⁸ recruited 1,239 individuals with stroke from 10 comprehensive stroke centres in Florida between 2018 and 2023, who were discharged to either home or an inpatient rehabilitation facility. The association between a composite measure of adequate transition of care (ATOC) score (range of scores 0-100%) during the first 30 days following discharge and 90-day death or readmission, was examined. Patients were discharged home (76.2%) or to inpatient rehabilitation (18.2%). 163 (13%) participants experienced the primary outcome (157 were readmitted to hospital, 3 patients died, and 3 were readmitted to hospital and died). Among patients with an ATOC score ≥75%, the risk of the primary outcome was reduced significantly. In a subgroup of 550 patients who completed a structured telephone interview at 30-day post discharge, 67% achieved an adequate ATOC score.⁷⁹

In a recent Cochrane review Gonçalves-Bradley et al. ⁸⁰ identified 33 RCTs including individual with stroke admitted to any type of hospital (acute, rehabilitation or community) with any medical or surgical condition. Among the included trials, one (Sulch et al. ⁸¹) included individual with a diagnosis of stroke. Trials evaluated discharge plans from hospital that included assessment, planning, implementation and monitoring components, initiated at some point prior to discharge. Hospital length of stay (mean difference [MD]= -0.73, 95% CI -1.33 to -0.12) and unscheduled three-month readmissions (RR=0.87, 95% CI 0.79 to 0.97) were both found to be significantly reduced for elderly patients with a medical condition who received discharge planning, compared to care as usual.  No significant differences between groups were reported in terms of discharge destination or mortality. In the only RCT identified in the Cochrane review, Sulch et al. ⁸¹ randomized 152 patients within two weeks of stroke onset to receive discharge planning according to an integrated care pathway or care as usual.  No significant differences between groups were reported with respect to 6-month mortality (13% vs. 8%), institutionalization (13% vs. 21%), or length of stay (50 vs. 45).  However, those randomized to receive conventional care experienced significantly greater change on the Barthel Index from 4 to 12 weeks (median change = 6 vs. 2, p<0.01) and reported significantly greater scores on the EuroQol at six-months (72 vs. 63, p<0.01).  Markle-Reid et al. ⁸² randomized 90 adults, recruited from 2 outpatient rehabilitation programs in Ontario who were discharged from hospital to the community with stroke and multimorbidity (≥2 chronic conditions), with planned discharge back to the community to receive usual care (control group) or usual care plus a Transitional Care Stroke Intervention (TCSI) for 6 months. The core components of the intervention included: 1) a post-discharge telephone follow-up call within 2  days of hospital discharge by the care coordinator, 2) up to 6 virtual visits delivered by phone or videoconference by a member of the interprofessional team, lasting an average of one hour, 3) monthly  team conferences in which an individualized patient-centred plan of care was developed and evaluated, 4) ongoing care coordination/system navigation support provided by the care coordinator, and 5) an online resource to support self-management and system navigation. Eleven participants were lost to follow-up. The risk of the primary outcome (hospital readmission within 6 months) was not reduced significantly in the TCSI group (3/39 vs. 5/40; RR=0.62, 95% CI 0.16- 2.40); however, there were significant group differences favouring the TCSI group on the SF-12 Physical Component Summary Score (MD=5.10, 95% CI 1.58–8.62), the Southampton Stroke Self-Management Questionnaire (MD=6.00, 95% CI 0.51–11.5), and the Person-Centred Coordinated Care Experience Questionnaire (MD=2.64, 95% CI 0.81- 4.47). There were no significant differences between groups on the SF-12 Mental Component Summary Score or the Centre for Epidemiological Studies Depression Scale 10-item tool. O’Callaghan et al.⁸³ reported significantly higher mean Barthel Index scores at 3 and 6 months in participants who were randomized to a transitional care program compared to usual care in a systematic review including 17 RCTs of persons returning home after admission to an acute or rehabilitation stroke service.

Healthcare Provider Interprofessional Communication

Transitions between and within health care settings pose a safety and quality of care concern for patients recovering from stroke. A consensus policy statement by the American College of Physicians in 2009 highlighted concerns of patient safety at transition points, particularly between inpatient and outpatient care. ⁸⁴ A individuals with stroke is vulnerable to many of these transition points as they progress through the acute, sub-acute and chronic stages of recovery, interacting with a range of physicians in several different health-care settings. Communication between these physicians and care settings is critical for ensuring patient safety and quality of care. A systematic review authored by Mitchell et al. ⁸⁵ sought to assess the impact of co-ordinated interdisciplinary care in primary care, represented by the delivery of formal care planning by primary care teams or shared across primary-secondary teams, on outcomes in stroke, relative to usual care. The authors reported the involvement of a general practitioners (GP) was of uncertain benefit, while also noting that few studies described the tasks and roles GPs. In a systematic review, Kattel et al. ⁸⁶ included 19 studies which described hospital discharge communication between hospital-based providers and primary care physicians (PCPs). While a median of 55.1% of hospital discharge communications were transferred to the PCP within 48 hours, 8.5% of discharge summaries never reached the PCP. Information that was absent from discharge summaries included diagnostic test results (61%), pending tests at discharge (25%), and follow-up plans (41%). PCP received notification of discharge in only 23% of cases. In a controlled study of 3,248 hospitals, Mitchell explored the association between physician/nurse communication with the patient regarding discharge instructions and readmission. An average of 84% of patients reported receiving discharge instructions. ⁸⁷ Hospitals that had smaller bed numbers, were non-profit and located in non-urban areas were more likely to provide discharge instructions. Patients reported that, on average, nurses and doctors communicated well with them 78% and 82% of the time. Controlling for other factors, increasing frequency of communication surrounding discharge instructions was associated with significantly lower number of 30-day hospital re-admissions.

Areas of communication deficits were reported in a systematic review by Kripalani et al. ⁸⁸ which included the results of 73 studies examining communication deficits between hospitals and primary care providers, and interventions to improve communication during this transition. While a median of 53% of discharge letters had arrived at the physician’s office within one week of discharge, only 14.5% of discharge summaries were received the same timeframe. However, 11% of discharge letters and 25% of discharge summaries never reached the primary care physician. Discharge letters were missing a main diagnosis in 7%-48% of cases, hospital treatment details in 22%-45% of cases, medications at discharge for 7%-48% of cases, plans for follow-up in 23%-48% of cases, and notes on patient or family counselling in 92%-97% of cases. In terms of effectiveness of interventions, a significantly higher percentage of discharge summaries that were hand delivered (compared with mailing) were received by week 4 following discharge (80% vs. 57%, p<0.001). The overall quality of the summaries was perceived to be higher, and the summaries were longer when computer generated, using a standard template, and were received by the primary care physician sooner.  

Halasyamani et al. ⁸⁹ described the development of a discharge checklist, based on a literature review, expert committee and peer review, designed to identify the critical components in the process when discharging elderly patients from hospital. The final checklist includes 3 types of discharge documents: the discharge summary, patient instruction and communication on the day of discharge to the receiving care provider. Data elements included on the final checklist were: problem that precipitated hospitalization, key findings and test results, final primary and secondary diagnoses, condition at discharge (functional and cognitive), discharge destination, discharge medications, follow-up appointments, list of pending lab results and person to whom results will be sent, recommendations of sub-specialty consultants, documentation of patient education and understanding, identification of atypical problems and suggested interventions, 24/7 call-back number, identification of referring and receiving providers, resuscitation status.

Sex & Gender Considerations

Sex and gender differences may play a role in interprofessional communication across healthcare settings, influencing team dynamics, collaboration, and patient care; however, the topic has not been well researched within interdisciplinary teams. In a qualitative study of operating room personnel in Ontario ⁹⁰ traditional gender roles, norms and stereotypes were reported by both men and women, with potentially negative consequences including a breakdown in communication, and poor team morale.