7. Prise en charge de l’AVC dans les établissements de soins de longue durée

La transition de l’hôpital vers un établissement de soins de longue durée peut s’avérer une étape difficile pour les personnes ayant subi un AVC qui ne peuvent pas retourner dans leur milieu de vie antérieur en raison de déficiences importantes ou de besoins médicaux complexes. Cette période peut être stressante et difficile pour les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants. Ce changement nécessite donc une coordination minutieuse pour assurer la continuité des soins, avec un personnel compétent qui connaît bien la prise en charge des besoins médicaux et des objectifs de réadaptation des personnes ayant subi un AVC.

Les personnes ayant subi un AVC soutiennent haut et fort que celles vivant dans un établissement de soins de longue durée (ESLD) ou de soins continus complexes (ESCC) doivent avoir le même accès que les autres aux services de soins de l’AVC. Elles font valoir que les plans de soins dans les ESLD et les ESCC doivent refléter et prendre en compte les besoins et les objectifs de la personne en lien avec les soins de l’AVC. En outre, il peut être difficile pour les personnes vivant en ESLD ou en ESCC de militer pour un accès aux services de réadaptation. Ces personnes insistent sur l’importance d’avoir un soutien et des alliés qui veillent à ce que leurs besoins de réadaptation soient satisfaits. Enfin, l’accès aux activités récréatives et de loisirs dans les ESLD et les ESCC est un autre aspect important de la santé et du bien-être.

On souligne également l’importance du soutien en santé mentale pendant la transition vers un ESLD ou un ESCC, et on valorise les programmes de soutien par les pairs qui jumellent des personnes nouvellement arrivées à des personnes habituées pour les guider. On souligne l’incidence importante que le milieu des ESLD ou des ESCC peut avoir sur le rétablissement et la santé mentale, et on encourage ces établissements à offrir et rendre facilement accessibles des ressources solides en santé mentale.

Pour les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants, la réussite de la transition vers un ESLD ou un ESCC exige que les responsables, les planificateurs et les prestataires de soins du système de santé collaborent tout au long du continuum de soins pour offrir ce qui suit :

1. Processus qui permet un transfert rapide et efficace entre les différents milieux du continuum de soins de l’AVC, notamment des soins de courte durée ou de réadaptation en milieu hospitalier vers un établissement de soins de longue durée ou de soins continus complexes tout en évitant les transferts multiples avant d’atteindre la destination prévue.
2. Suivi approprié par les prestataires de soins de santé, lequel favorise un accès continu à tous les services de soins de l’AVC, notamment les services de prévention secondaire et de réadaptation nécessaires pendant la transition vers un ESLD ou un ESCC et tout au long du séjour dans ces établissements pour aider les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants à atteindre les objectifs de rétablissement après un AVC, y compris les objectifs de réadaptation.
3. Inclusion des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidantes et aidants à titre de participants clés à un plan de soins évolutif et aux évaluations de suivi de routine, le cas échéant.
4. Stratégies et processus de communication visant un échange rapide de renseignements entre l’ensemble des prestataires de soins de santé, y compris l’équipe de soins de longue durée et les équipes soignantes de la communauté ou de l’hôpital.
5. Programmes favorisant un accès rapide et abordable aux appareils d’aide à la mobilité et à la communication, aux aides de suppléance aux sens et à d’autres appareils fonctionnels pour les personnes ayant subi un AVC et vivant dans un établissement de soins de longue durée.
6. Éducation et formation continues propres à l’AVC pour les professionnels de la santé, les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants au sein de la communauté et dans les ESLD/ESCC pour renforcer l’expertise en matière de soins de l’AVC. Élaboration de la formation faisant intervenir des spécialistes d’une vaste gamme de disciplines de soins de santé, telles que la physiothérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie et la diététique.
7. Stratégies et services visant à aider les personnes ayant subi un AVC à maintenir, à renforcer et à cultiver un réseau social de soutien approprié et à reprendre les activités sociales et récréatives qu’elles aiment pratiquer ou qui leur sont importantes.

Indicateurs du système

1. Proportion d’établissements de soins de longue durée où le personnel clinique reçoit une formation annuelle portant spécifiquement sur l’AVC.
2. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui résident dans un établissement de soins de longue durée et qui ont accès à des services de physiothérapie, d’ergothérapie, d’orthophonie et de travail social.
3. Proportion d’établissements de soins de longue durée ayant mis en place des protocoles de prise en charge de l’AVC (p. ex. pour la prévention secondaire, la mobilité, la communication et l’alimentation).

Indicateurs de processus

1. Proportion des personnes ayant subi un AVC qui vivaient de façon autonome (p. ex. à la maison) avant de subir un AVC qui sont ensuite admises dans un établissement de soins de longue durée.
2. Proportion de réadmissions aux soins de courte durée pour des causes liées à l’AVC après le congé vers un établissement de soins de longue durée, classées selon le type d’AVC.
3. Proportion de personnes ayant subi un AVC et vivant dans un établissement de soins de longue durée qui font l’objet d’une évaluation normalisée dans les 7 jours suivant leur admission à l’établissement (p. ex. mobilité, capacités cognitives, communication et déglutition). 
4. Proportion de personnes ayant subi un AVC et vivant dans un établissement de soins de longue durée qui possèdent un plan de soins personnalisé tenant compte des déficiences et des objectifs liés à l’AVC.
5. Changements dans l’état fonctionnel au moment de l’admission dans un établissement de soins de longue durée comparativement à 3 mois, 6 mois et 1 an après l’admission.
6. Nombre de consultations au service des urgences dans les 3 mois, 6 mois et dans l’année suivant l’admission dans un établissement de soins de longue durée, classées selon le motif de la consultation ou de l’hospitalisation.

Mesures des expériences et des résultats déclarés par les patientes et patients (MEDP et MRDP)

1. Mesure du fardeau des soins pour la famille et les aidantes et aidants vivant dans la communauté, et changement de cette mesure 3 mois, 6 mois et un an après l’admission dans un établissement de soins de longue durée par rapport à la situation avant l’admission. Les mesures doivent être effectuées à l’aide d’outils d’évaluation normalisés.
2. Changements en ce qui a trait à la qualité de vie mesurés à intervalles réguliers pendant le rétablissement et la participation, puis réévalués lorsque des changements dans l’état de santé ou d’autres événements de la vie surviennent (p. ex. 60, 90 et 180 jours après l’AVC).
3. Proportion de personnes ayant subi un AVC et vivant dans un établissement de soins de longue durée chez qui on observe un maintien ou une amélioration de la mobilité ou des capacités liées aux soins personnels 3 mois et 6 mois après le transfert.
4. Taux de transferts hospitaliers dans les 90 jours et un an suivant l’admission en raison de complications évitables liées à l’AVC (p. ex. chutes, convulsions et infections).

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Première partie : Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Prévention secondaire de l’AVC
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Module Déficits cognitifs d’origine vasculaire
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (AIIAO). Programme pour des pratiques exemplaires en matière de soins de longue durée
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (AIIAO). Positioning Techniques in Long-Term Care (en anglais seulement) 
• Info AVC. Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF)
• Info AVC. Chedoke-McMaster Stroke Assessment Scale (échelle d’évaluation d’AVC Chedoke-McMaster)

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels 
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• Cœur + AVC. Congé de l’hôpital
• Info AVC

Evidence Table and Reference List 7

Following a stroke, high levels of disability may warrant admission to a long-term care (LTC) institution. Independent predictors of discharge to a nursing home have been identified and include increasing age, increasing dependency for ADLs and absence of availability of a caregiver. ^146-150 Pooling the results from 18 studies, Burton et al. ¹⁴⁷ reported that a median of 17% of individual with stroke were transferred directly to an LTC facility following discharge from an acute care hospital with a diagnosis of stroke. Approximately 10% to 11% of individual with stroke admitted to an acute care hospital were residing at an LTC facility at one, three- and 6-months following stroke. ¹⁵¹ Brodaty et al. ¹⁴⁹ followed 202 participants, mean age of 72 years, without dementia who had suffered an ischemic stroke. Among those who survived, nursing home admission rates were 24% at 5 years and 32% at 10 years. Walsh et al. ¹⁵² reported that among a group of 136 patients admitted to a stroke unit of a single hospital (median age was 77 years), 40.3% of individual with stroke were institutionalized at 4 years. 

Patients discharged to a LTC facility require discharge planning much like individuals returning to their own homes. Several studies have examined factors for effective discharge communication between inpatient hospital care and institutional care facilities. Clear communication between facilities regarding nutritional needs, functional status, communication abilities, risk assessment, and medical management is necessary for an optimal transition.^{153, 154}

Individuals residing in skilled nursing facilities with staff trained in stroke management, and who have access to post stroke therapy resources, may experience better quality of life. In a study examining individuals living in a nursing home who received 24-hour care including access to psychiatric care, physician visits, daily physiotherapy, and weekly massage services, nursing home residents experienced greater quality of physical, psychological, social, and environmental quality of life scores compared with individuals living in their own homes receiving many of the same services.¹⁵⁵ Individuals residing in nursing homes also experienced better perceived quality of life and health status than their residentially residing counterparts. However, the authors of a Cochrane review (Fletcher-Smith et al. ¹⁵⁶) stated there was insufficient evidence to support or refute the efficacy of occupational therapy (OT) interventions for improving, restoring or maintaining independence in ADL for individuals with stroke residing in care homes. In the OCTH trial, Sackley et al. ¹⁵⁷ also examined the potential benefit of OT provided in long term care homes to residents with a history of stroke. 1,042 care home residents from 228 facilities, who were elderly (mean age 83 years) and with a high proportion who were severely disabled were randomized to an individualized program with a focus on improvement or maintenance of functional capacity, adaptations to the environment and included an education component for the care home staff, or to usual care. The median length of stay between care home admission and trial randomization was 2.2 years. The mean number of OT visits was 5.1 per participant. There was no significant difference in mean Barthel Index scores (primary outcome) between groups at 3, 6 or 12 months, or in any of the secondary outcomes. The authors concluded there was no evidence of benefit of the program.

Sex & Gender Considerations

The literature regarding sex and gender differences in the rehabilitation outcomes of residents of LTC facilities following stroke, is limited. Some studies exist that address sex differences in residents with mixed medical diagnoses. For example, Davilla et al. ¹⁵⁸ reported that among 64 nursing home residents who were interviewed, men reported significantly lower quality of life compared with women. Men were less satisfied with life, had fewer and weaker social connections and reported being less able to rely on family for support.