4. Réadaptation en consultation externe et en milieu communautaire, et congé précoce assisté

Le congé précoce assisté à la suite d’un AVC est un modèle de soins efficace qui facilite la transition d’une personne de l’hôpital au domicile dès que son état de santé est stable tout en continuant de bénéficier d’une réadaptation et d’un soutien intensifs. Cette approche fait appel à une équipe interdisciplinaire qui collabore pour prodiguer des soins et une réadaptation personnalisés au domicile de la personne. Le congé précoce assisté s’est révélé favoriser un rétablissement plus rapide, améliorer la satisfaction et réduire les réadmissions à l’hôpital tout en diminuant les coûts. D’une part, les personnes ayant subi un AVC ressentent souvent un stress moindre et un plus grand sentiment d’indépendance lorsqu’elles sont à leur domicile, et, d’autre part, les ressources hospitalières sont moins sollicitées, des lits étant libérés pour d’autres personnes. Tout aussi important, le domicile offre des possibilités uniques de faire face à des problèmes de la vie réelle et de rétablir des routines quotidiennes, améliorant de fait le processus de rétablissement des capacités fonctionnelles et la qualité de vie globale des personnes vivant avec les séquelles d’un AVC.

À leur sortie de l’hôpital, de nombreuses personnes ayant subi un AVC, malgré les soins de réadaptation reçus, ont toujours besoin de traitements continus dans leur communauté si elles veulent atteindre les objectifs qu’elles se sont fixés. Les soins de réadaptation communautaire peuvent être prodigués par des cliniques ou des programmes hospitaliers (p. ex. hôpital de jour) ou communautaires, ou par des établissements de réadaptation privés. Dans les petites communautés où l’accès aux services de réadaptation communautaires ou en consultation externe est limité, on peut aussi recourir aux soins à domicile et aux soins virtuels par l’entremise d’outils technologiques. 

Les personnes ayant subi un AVC ont insisté sur le fait qu’il faudrait offrir des services de réadaptation communautaires post-AVC, y compris des services de soins psychologiques et de santé mentale, à tous les gens qui ont des objectifs de réadaptation à atteindre. Elles signalent qu’il est difficile d’avoir accès aux services et aux ressources une fois de retour dans la communauté, ainsi que d’avoir accès de nouveau aux services de réadaptation communautaires en cas de besoin, notamment en raison d’un manque d’information sur la manière de le faire et sur les personnes avec qui communiquer. Elles ont aussi souligné l’importance d’une éducation sur les aides et les ressources communautaires offertes qui sont adaptées à leurs besoins et à leurs objectifs, ainsi que d’un accès à des groupes de soutien par les pairs. Enfin, elles ont indiqué à quel point elles auraient apprécié un suivi plus serré après leur retour dans la communauté, et des suivis réguliers par la suite.

Il existe un manque flagrant de ressources en matière de réadaptation en consultation externe et en milieu communautaire. Par conséquent, le système de santé doit s’efforcer d’obtenir et d’offrir les éléments suivants :

1. Parcours d’orientation afin d’accéder aux services de réadaptation post-AVC tant en milieu hospitalier que communautaire.
2. Accès en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC pour les patientes et patients retournant dans la communauté après leur sortie de l’hôpital.
3. Soins post-AVC organisés et accessibles dans les communautés, y compris pour les personnes qui éprouvent des difficultés sensorielles ou des troubles de la perception ou de communication.
4. Mise en place de mécanismes pour favoriser le congé précoce assisté.
5. Plus grand nombre de prestataires de soins de santé qualifiés possédant une expérience en soins de réadaptation en milieu communautaire et en consultation externe. 
6. Stratégies optimisées visant la prévention de la récurrence de l’AVC, notamment le dépistage régulier des facteurs de risque d’AVC et l’utilisation d’outils de dépistage normalisés.
7. Soutien en matière de réadaptation post-AVC destiné aux aidantes et aidants pour leur permettre, ainsi qu’à la personne ayant subi un AVC et à sa famille, de mieux comprendre le plan de réadaptation, et d’accroître leur adhésion à celui-ci ainsi que leurs compétences pour accompagner la réadaptation.
8. Services de réadaptation de longue durée disponibles à grande échelle et ne présentant aucun obstacle financier, dans les établissements de soins de longue durée et de soins continus complexes, les services de consultation externe et les programmes communautaires, y compris les visites à domicile.
9. Utilisation accrue de la téléréadaptation pour élargir l’accès aux services de réadaptation en consultation externe.
10. Mécanismes prospectifs de collecte de données pour l’évaluation et le suivi déjà mis en place ou en voie de l’être pour tous les programmes.

Indicateurs du système

1. Proportion de personnes admises à l’hôpital en raison d’un AVC en phase aiguë qui obtiennent des soins de réadaptation en consultation externe ou en milieu communautaire après leur congé.
2. Proportion de personnes dont les besoins en matière de réadaptation en consultation externe et en milieu communautaire sont évalués, qui ont des rendez-vous de suivi et qui reçoivent des traitements dans l’ensemble des régions, des communautés et des quartiers desservis par le service ou programme de réadaptation post-AVC (y compris en télémédecine, en clinique et à domicile).
3. Fréquence et durée des services offerts par des spécialistes en réadaptation en milieu communautaire.
4. Utilisation des services de santé connexes aux soins de l’AVC offerts dans la communauté pour la réadaptation post-AVC, y compris le moment, la fréquence et la durée des services.

Indicateurs de processus

5. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui sont orientées vers des services de réadaptation continus à leur congé des soins de courte durée ou de réadaptation en milieu hospitalier pour réintégrer la communauté.
6. Intervalle médian entre l’orientation vers la réadaptation en consultation externe et le premier rendez-vous pour l’évaluation et le traitement.
7. Nombre de personnes ayant subi un AVC qui sont évaluées pour chacun des domaines suivants lors de la réadaptation en consultation externe ou en milieu communautaire : physiothérapie, ergothérapie, orthophonie et travail social.

Indicateurs axés sur la personne

8. Ampleur des changements dans les scores relatifs à l’état fonctionnel entre l’admission à un programme de réadaptation post-AVC et le congé, mesurée à l’aide d’un outil uniformisé, pour les personnes ayant subi un AVC qui participent à un programme de réadaptation en consultation externe ou en milieu communautaire.
9. Mesure du fardeau des soins pour la famille et les aidantes et aidants de personnes admises à l’hôpital en raison d’un AVC en phase aiguë qui vivent dans la communauté, et changement de cette mesure 3 mois, 6 mois et un an après le congé.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Module des Recommandations sur la planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux : Encadré 4 : Critères généraux d’inclusion pour le congé précoce assisté
• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Deuxième partie : Prestation de soins de réadaptation post-AVC pour optimiser le rétablissement des capacités fonctionnelles; et Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC, mise à jour de 2025
• Info AVC. Mesure de l’indépendance fonctionnelle
• Uniform Data System. Logiciel AlphaFIM® (en anglais seulement)
• Info AVC. Chedoke-McMaster Stroke Assessment Scale (échelle d’évaluation d’AVC Chedoke-McMaster)
• Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR). Managing the Stroke Rehabilitation Triage Process (en anglais seulement)
• Info AVC. Reintegration to Normal Living Index (Questionnaire de réintégration à la vie normale) 
• Info AVC. Domaine des loisirs de la Mesure des habitudes de vie (MHAVIE) 
• Info AVC. Stroke Impact Scale (échelle de l’impact de l’AVC) 
• Info AVC
• Réseau universitaire de santé KITE. Recommandations canadiennes sur les programmes communautaires d’exercice après un AVC, version 2020 – ressource pour les fournisseurs de programmes d’exercice communautaires 
• Santé Ontario. CorHealth Ontario – Navigation During Community Stroke Rehabilitation – Guidance Document (en anglais seulement) 

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants 

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur la réadaptation et le rétablissement
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• Aphasia Institute (en anglais seulement)
• CanStroke Essais post-AVC. Outils et ressources 
• Info AVC
• Réseau universitaire de santé KITE. Guide Choisir un programme communautaire d’exercice après un AVC

Evidence Table and Reference List

Outpatient Rehabilitation

Outpatient therapy is often required following discharge from acute and/or rehabilitation inpatient services to help individuals with stroke continue to make gains towards their rehabilitation goals. Continuing therapy may take several forms, depending on resource availability and individual considerations and include such models as hospital-based “day” hospital programs, community-based programs, or home-based rehabilitation. There is strong evidence that any form of continuing rehabilitation therapy is superior to no additional therapy. The Outpatient Service Trialists, published in 2003,³⁶ which has not been updated, identified 14 RCTs that included individuals with stroke who were living at home prior to their stroke and whose stroke had occurred within the previous year. In 12 of these trials, participants were recruited from a hospital setting, while in the remaining two trials, participants were recruited from home. Individuals with stroke were randomized to receive specialized outpatient therapy-based interventions or usual care (often no additional treatment). Service interventions examined included those that were home-based (n=2), day hospital or outpatient clinics (n=12). In these trials, provision of services included physiotherapy, occupational therapy services or interprofessional staff, aimed primarily at improving performance in activities of daily living (ADL). Therapy duration in these trials ranged from 5 weeks to 6 months. At the end of scheduled follow-up (mean of 3-12 months), outpatient therapy was associated with reduced odds of a poor outcome, defined as deterioration in ability to perform ADLs, dependency or institutionalization (OR=0.72 95% CI 0.57–0.92; p=0.009) and with small, but significantly greater improvements in ADL, extended ADL and mood scores compared with usual care (standardized mean difference [SMD]=0.14, 95% CI 0.02–0.025; p=0.02, SMD=0.17, 95% CI 0.04–0.30; p=0.01 and SMD=0.11, 95% CI -0.04–0.26; p=0.02, respectively). The authors estimated that for every 100 persons with stroke in the community receiving therapy-based rehabilitation services, 7 (95% CI 2–11) patients would avoid a poor outcome, assuming 37.5% would have had a poor outcome with no treatment. A more recent systematic review authored by Chi et al. ³⁷ included the results from 49 RCTs comparing home-based rehabilitation therapies (occupational and physical therapy) provided with the aim of improving physical function vs. usual care, no care or active control, with a focus on ADL training. Home-based rehabilitation was associated with a moderate improvement in function (Hedges’ g=0.58; 95% CI, 0.45-0.70). Younger age, male sex, and first-ever acute stroke episode were variables associated with greater improvements.

In terms of establishing the relative superiority of outpatient-based rehabilitation programs compared with continued inpatient services, the differences between service models appears minimal.  In a systematic review, Hillier & Inglis-Jassiem³⁸ included the results of 11 RCTs of patients who were discharged from inpatient rehabilitation to home following a stroke and who had been living in the community prior to the event. Home-based therapy was associated with a 1-point mean difference in Barthel Index [BI] gain at 6–8 weeks following the intervention and a 4-point difference at 3–6 months, compared with hospital-based rehabilitation. By 6 months following treatment, there were no longer significant differences between groups. Overall, there were no significant differences in outcomes reported in 4 of the included trials, with some benefits noted in favour of home-based therapy reported in 7 trials (lower cost, less carer strain, lower readmission). No trials reported any benefits in favour of hospital-based rehabilitation. Lincoln et al.³⁹ reported no significant differences between groups randomized to receive hospital-based care (outpatient or day hospital) compared with community stroke teams (CST), staffed with multidisciplinary therapists in measures of ADLs, extended ADLs or Euro-QoL scores with the exception of the emotional support item, favouring the community stroke team group. Carer strain and satisfaction scores were higher in the CST group.

Early Supported Discharge

Early supported discharge (ESD) is a form of rehabilitation designed to accelerate the transition from hospital to home through the provision of rehabilitation therapies delivered by an interprofessional team, in the community, as soon as possible following discharge. It is intended as a lower-cost alternative to a complete course of inpatient rehabilitation and is best suited for patients recovering from mild to moderate stroke. Key components of effective ESD programs include in-hospital and discharge planning, a case manager or ‘key worker’ based in the stroke unit who represents the essential link between the stroke unity and the outpatient care, guaranteeing continuity of care and enabling the smooth transition from the hospital to the home. Individuals with stroke who participated in ESD programs have been shown to achieve similar outcomes compared with those who received a course of inpatient rehabilitation. The effectiveness of ESD programs following acute stroke has been evaluated most comprehensively by the Early Supported Discharge Trialists.⁴ In the most updated version of the review, the results from 17 RCTs were included. The majority of the trials evaluated ESD using a multidisciplinary team which, coordinated discharge from hospital, and provided rehabilitation and care at home. ESD services were associated with a reduction in the odds of death or dependency at end of scheduled follow-up after a median duration of follow-up of 6 months (OR=0.80, 95% CI 0.67 to 0.95). The associated number needed to treat (NNT) per 100 patients was 5. The benefits were greatest among patients with mild-moderate disability. ESD services were also associated with slightly greater improvement in extended ADL performance (SMD= 0.17, 95% CI 0.04-0.30), greater satisfaction and a significantly shorter hospital LOS (mean difference [MD]=-5.5, 95% CI -2.9 to -8.2 days). A more recent systematic review,⁴⁰  included the results from 20 RCTs, all published after 1997, in which patients were randomized to receive either conventional care or any care service intervention that included rehabilitation or support provided by professional medical personnel with the aim of accelerating and supporting home discharge. ESD programs were not associated with a significant reduction in hospital LOS (SMD=-0.13, 95% CI −0.31 to 0.04 days), improvement in ADLs (SMD=0.79, 95% CI -0.04-1.18), or a reduction in caregiver strain. The authors suggested that the reason for the conflicting results with the Cochrane review ⁴ may have been due to their tighter inclusion criteria, which excluded patient-led, family-led, and telerehabilitation interventions, and to ceiling effects of the ADL measures used. 

Langhorne et al.⁴¹ included data from 11 RCTs in a patient level meta-analysis, which examined the effects of patient characteristics and differing levels of ESD service provision (more coordinated v. less organized) on the outcome of death and dependency. The levels of service provision evaluated were: (1) early supported discharge team with coordination and delivery, whereby an interprofessional team coordinated discharge from hospital and post discharge care and provided rehabilitation therapies in the home; (2) early supported discharge team coordination, whereby discharge and immediate post-discharge plans were coordinated by an interprofessional care team, but rehabilitation therapies were provided by community-based agencies; and (3) no early supported discharge team coordination, whereby therapies were provided by uncoordinated community services or by healthcare volunteers. There was a reduction in the odds of a poor outcome for patients with a moderate initial stroke severity (BI 10-20), (OR= 0.73; 95% CI 0.57-0.93), but not among patients with severe disability (BI< 9) and also among patients who received care from a coordinated multidisciplinary ESD team (OR=0.70; 95% CI 0.56- 0.88) compared to those without an ESD team. Based on the results of this study, it appears that a select group of patients, with mild to moderately disabling stroke, receiving more coordinated ESD could achieve better outcomes.

Home Exercise Programs

The effectiveness of home-based exercise programs for mobility improvement was the subject of a Cochrane review.⁴² The results from four RCTs (n=166) examining home-based therapy program targeted at the upper limb were included. The effectiveness of therapy was compared with usual care in three studies.^{43, 44} The primary outcomes were performance on ADL and functional movement of the upper limb. The results were not significant for both outcomes (MD = 2.85 95% CI -1.43–7.14 and MD = 2.25 95% CI -0.24–4.73, respectively). No significant treatment effect was observed for secondary outcome measures as well (performance on extended ADL and upper limb motor impairment). The authors concluded that there was insufficient evidence to draw conclusions regarding the effectiveness of home-based therapy programs compared to usual care. A more recent systematic review ⁴⁵ came to a similar conclusion. The results from 15 RCTs were included comparing self-administered home-based, structured upper limb practice vs. nonstructured home-based practice or no intervention. Neither structured nor non-structured practice were associated with significant improvement in performance on ADL.

Sex & Gender Considerations

No studies examining potential sex or gender differences in the delivery, or associated outcomes of outpatient rehabilitation or early supported discharge programs, were retrieved.