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Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

2. Imagerie diagnostique

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


Recommandations

2.0 Imagerie diagnostique

Voir la section 4 du module des Recommandations sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë, pour plus d’information sur les examens initiaux d’imagerie dans le cas d’une patiente chez qui l’on présume un AVC.

  1. Un encadrement à l’intention des patientes enceintes au sujet des risques associés à l’imagerie des points de vue de la mère et du fœtus peut être envisagé. Les équipes cliniques et d’imagerie doivent se consulter pour en assurer la coordination.(ACOG).
    Remarque : beaucoup de cliniciens s’inquiètent trop du risque auquel le fœtus est exposé lorsque la neuroimagerie et le rayonnement ionisant (TDM) sont utilisés. La dose de rayonnement à laquelle le fœtus est exposé et le risque qui y est lié lorsque la neuroimagerie est utilisée sont extrêmement faibles. (http://www.cmaj.ca/content/cmaj/179/12/1293.full.pdf)
  2. Lorsqu’on soupçonne un AVC en phase aiguë, il est acceptable de procéder à un examen de tomodensitométrie (TDM) de la tête sans établir d’abord si la patiente est enceinte ou non, étant donné que le risque auquel la mère est exposée en cas de retard dans le diagnostic est plus grave que le risque minimal auquel le fœtus est exposé en cas d’utilisation de cette technologie.
    1. Dans le cas d’un AVC grave invalidant, la norme de soins en matière de diagnostic en phase aiguë comprend une imagerie immédiate du cerveau et du système cérébrovasculaire, dans les minutes qui suivent l’arrivée à l’hôpital.
    2. Dans la plupart des centres, cet examen est réalisé sous forme de TDM, avec une angiographie par TDM de la tête et du cou. Dans certains cas, il est également possible d’utiliser l’imagerie de perfusion par TDM ou l’IRM pour déterminer si le patient serait un bon candidat pour la thrombolyse intraveineuse au moyen d’altéplase ou la thrombectomie endovasculaire. Aussi bien l’angiographie par TDM que la perfusion par TDM font appel à des produits de contraste injectés par voie intraveineuse et ont des doses de rayonnement plus élevées que la TDM cérébrale.
    3. Dans un cas urgent d’AVC grave invalidant où chaque minute compte, la santé de la mère est primordiale, et la TDM avec injection de produit de contraste est souvent l’option la plus accessible pour déterminer si les patients sont de bons candidats pour la thrombectomie endovasculaire en phase aiguë.
      • Si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau avec imagerie en temps de vol (sans injection de produit de contraste) est immédiatement disponible dans le cadre d’un protocole relatif à l’AVC en phase aiguë, il faut choisir cette option à la place de la TDM ou de l’angiographie par TDM pour visualiser le cerveau et la vascularisation (voir le point iii ci-dessous).
      • Dans certains cas sélectionnés (p. ex., lorsque la TDM sans injection de produit de contraste révèle la présence d’une artère cérébrale moyenne hyperdense), il est possible de différer l’angiographie par TDM chez une femme enceinte et de passer directement à l’étape d’une angiographie numérique avec soustraction visant le traitement éventuel d’une occlusion proximale pouvant expliquer les symptômes.
    4. Selon les données probantes disponibles actuellement, le rayonnement ionisant associé à la TDM cérébrale sans injection de produit de contraste chez les patientes enceintes n’expose pas le fœtus aux niveaux élevés de rayonnement qui sont associés à des risques accrus d’avortement, de malformations ou d’autres issues défavorables de la grossesse. (Tremblay Radiographics. 2012 May-Jun;32(3):897-911; ACOG committee opinion number 723. October 2017. Guidelines for Diagnostic Imaging during Pregnancy and Lactation. Obstetrics and Gynecology. 130:4).
      • La TDM cérébrale de la mère entraîne une exposition du fœtus à une dose de rayonnement de 0,001 mGy. La limite habituelle dans le domaine de l’exposition professionnelle pour ce qui est d’un rayonnement auquel le fœtus serait exposé est de 5 mGy. L’exposition du fœtus lors d’une TDM cérébrale de la mère est donc 5 000 fois inférieure à l’exposition professionnelle permise et représente un risque négligeable de malformation, d’avortement ou d’autres complications de la grossesse comparativement aux risques généraux liés à la grossesse (Health Protection Agency, Royal College of Radiologists 2009, à l’adresse www.aafp.org/afp/2010/0901/p488.html; McCollough CH et coll., RadioGraphics 2007;27(4):909-917; RSNA Guideline; Tirada et coll., RadioGraphics Oct 2015)
      • Une TDM cérébrale habituelle expose le fœtus à une quantité négligeable de rayonnement. En raison de la distance entre la tête de la mère et l’utérus, il y a une faible quantité de rayonnement diffusé et l’exposition du fœtus est minime.
      • Lorsque la TDM est utilisée, des mesures de réduction de l’exposition au rayonnement, comme la protection de l’abdomen et du pelvis, et l’évitement d’examens de TDM supplémentaires, sont encouragées.
    5. Les études chez l’humain ou l’animal ne comportent pas suffisamment de données probantes sur les dangers éventuels de l’exposition aux produits de contraste de la TDM.
      • Pendant l’allaitement, moins de 1 % du produit de contraste est excrété dans le lait maternel; de cette faible quantité, moins de 1 % est absorbé par le tractus gastro-intestinal du nourrisson. Il est raisonnable de poursuivre l’allaitement après l’exposition à un produit de contraste de TDM.
  3. L’IRM sans gadolinium n’expose pas la mère ou le fœtus à un rayonnement ionisant. L’IRM est donc un choix raisonnable chez des patientes enceintes, si les résultats peuvent contribuer à la prise de décisions cliniques, et si la technologie convient à la situation et est disponible. Il faut toutefois préciser que l’IRM n’est pas rapidement disponible dans de nombreux centres. Dans les cas d’AVC invalidant en phase aiguë, il convient donc d’utiliser le mode d’imagerie le plus facilement disponible pour éviter tout retard dans le traitement.
    1. Les examens d’imagerie en temps de vol (l’angiographie ou veinographie par résonance magnétique sans injection de produit de contraste) fournissent souvent assez d’information vasculaire pour les besoins de la prise de décisions urgentes dans un contexte de prise en charge de l’AVC et sont préférables aux examens avec injection de produit de contraste.
    2. L’imagerie par résonance magnétique de 1,5 ou 3,0 teslas (T) sans gadolinium n’augmente pas le risque de résultats fœtaux défavorables, que l’exposition ait lieu pendant le premier trimestre (Ray, 2016) ou à un stade ultérieur (ACOG, 2017). Des études ont montré l’innocuité de l’IRM du fœtus pendant les seconds et troisièmes trimestres. (JOGC, The Use of MRI in the Obstetric Patient, 2014)
    3. L’exposition au gadolinium pendant le premier trimestre est peut-être associée à un risque accru de résultats défavorables (Ray, 2016). Même lorsqu’il ne s’agit pas d’une patiente enceinte, le gadolinium est rarement nécessaire dans un contexte de diagnostic d’AVC en phase aiguë. Le gadolinium n’est donc pas recommandé dans le cadre d’une évaluation en cas d’AVC possible chez les femmes dont la grossesse est connue.
  4. Des protocoles d’établissement sur l’imagerie pendant la grossesse et des méthodes établies pour encadrer les femmes enceintes ou leur plus proche parent en tenant compte des risques et des avantages des différentes décisions peuvent être utiles aux praticiens, surtout dans un contexte d’AVC en phase hyperaiguë, où chaque minute compte.
    1. Il convient, si possible, d’utiliser des cales chez les femmes enceintes pendant un examen d’imagerie sur le dos afin de favoriser un déplacement de l’utérus vers la gauche, à partir de 24 semaines ou lorsque les symptômes (p. ex., des étourdissements) le justifient.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.

Justification +-

Chez l’adulte, l’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une métaanalyse récente (Swartz et coll., 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats cliniques dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), ainsi que les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou peu après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système +-
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fœtale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Protocoles permettant d’assurer le transfert rapide des patientes vers un centre offrant la prise en charge de l’AVC en phase aiguë et des services d’obstétrique.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récidivant pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont vécu un changement dans leurs Fondation des maladies du cœur et de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l'AVC en phase aiguë pendant la grossesse Recommandations - sixième édition Version finale (Juillet 2018) Page 23 de 39 capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité et morbidité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC. La morbidité comprend la thromboembolie veineuse, l’invalidité, et l’hypertension post-partum.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fœtus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
  5. Nombre de femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant les 6 premières semaines de la période post-partum.
    • Pourcentage d’AVC qui sont survenus par stade de grossesse;
    • Âge gestationnel au moment de l’AVC;
    • Gravité de l’AVC.
  6. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse qui reçoivent un traitement par altéplase par voie intraveineuse.
  7. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse et qui sont traitées par thrombectomie endovasculaire.
  8. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse et qui reçoivent un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil).
  9. Pourcentage et taux de mortalité ajustés des femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou dans les 6 premières semaines de la période post-partum (stratification par type d’AVC, stade de la grossesse, et inclusion de toutes les causes, dans les 7 jours et dans les 30 jours de la survenue de l’AVC).
  10. Mortalité fœtale et taux de complications fœtales (analysés séparément) lorsque l’AVC de la mère se produit pendant la grossesse.
  11. Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  12. Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes
Sommaire des données probantes +-

Acute Evidence Tables 2 Diagnostic Imaging

Initial Emergency Management

While stroke during pregnancy presents several additional challenges, initial emergency investigations and treatment of stroke during pregnancy, or within the 6 weeks thereafter, is similar to treatment in the nonpregnancy state. Rapid presentation to a stroke centre for timely assessment and management represents the best opportunity for a good outcome for the mother and baby. Delay or deferral of critical steps in the diagnosis of stroke, and life-saving care due to pregnancy is not warranted. In such cases, maternal health is essential for fetal well-being. Hypertension and headaches, which are both common during pregnancy, may also indicate more serious conditions. In particular, the rapid identification and treatment of hypertension in a woman presenting with neurological symptoms with a history of preeclampsia, is of critical importance. Hypertensive treatment should be initiated to achieve and maintain a systolic blood pressure of <160 mm Hg. It should be noted that women with severe preeclampsia and eclampsia do not always present with elevations in diastolic blood pressure (Martin et al. 2005). While common during pregnancy and often benign, headaches may also occur as the result of more serious neurological conditions. Their history and characteristics should be queried. Thunderclap headache may be a symptom of subarachnoid hemorrhage, while a headache with atypical aura, may result from a stroke or TIA. Headache will accompany ischemic stroke in 17% to 34% of cases and are usually nonspecific in quality and of moderate intensity. (MacGregor et al. 2014). 

Diagnostic Imaging

Many pregnant women and their care providers are concerned about the fetal risk associated with neuroimaging and ionizing radiation. However, given the severe maternal risk caused by potential delay in diagnosis of stroke (Yoshimatsu et al. 2004) and the small risk to the fetus of computed tomography, neuroimaging with CT scan without first confirming a pregnancy is acceptable. In fact, the fetal radiation dose associated with head or neck CT is considered very low (0.001 to 0.01 mGy) (AROC 2017). Most estimates suggest that fetal radiation doses of <50 mGY have negligible risk of fetal malformation, abortions or other pregnancy complications when compared to the general risk of pregnancy (McCollough CH et al. 2007; Tirada et al. 2015). Likewise, magnetic resonance imaging (MRI) is considered safe at 3.0 

Ressources AVC