9. Douleur centralisée

La douleur centralisée post-AVC est une affection complexe qui peut résulter d’une lésion du faisceau spinothalamique du système nerveux central, et qui entraîne souvent une douleur chronique difficile à prendre en charge. De 2 % à 5 % des personnes ayant subi un AVC seraient atteintes de douleur centralisée. Par ailleurs, il est difficile d’obtenir une résolution complète de la douleur.²¹³ Ce type de douleur se manifeste habituellement sous la forme d’une sensation de brûlure, de douleur ou de picotements dans les zones atteintes et peut considérablement entraver les activités de la vie quotidienne d’une personne ayant subi un AVC, nuire à son sommeil et réduire sa qualité de vie globale. Les personnes peuvent présenter une sensibilité accrue au toucher ou à la température, ce qui complique leur capacité à effectuer des exercices de réadaptation et à participer à des tâches quotidiennes. L’imprévisibilité et l’intensité de la douleur centralisée peuvent entraîner une détresse émotionnelle, contribuant ainsi à la dépression et l’anxiété. Une prise en charge efficace nécessite souvent une approche interdisciplinaire, comprenant des médicaments, une physiothérapie et un soutien psychologique, afin de soulager les symptômes et d’améliorer le bien-être général des personnes touchées.

Les personnes ayant subi un AVC soulignent l’importance d’être renseignées sur la douleur centralisée post-AVC et de fournir de l’information aux membres de la famille et aux aidantes et aidants. Cela peut comprendre notamment des renseignements sur la surveillance autonome et la reconnaissance de symptômes potentiels, ainsi que sur la posologie, l’heure d’administration et les contre-indications des médicaments. Les personnes ayant subi un AVC apprécient une approche personnalisée et centrée sur elles pour la prise en charge de la douleur centralisée qui valorise leur autonomie et leur capacité à faire des choix.

Pour une évaluation et une prise en charge appropriées et en temps opportun de la douleur centralisée, les organismes doivent optimiser les éléments suivants du système :

1. L’inclusion des évaluations de la douleur centralisée dans les protocoles de dépistage et d’évaluation uniformisés en réadaptation post-AVC dans tout le continuum des soins de l’AVC. 
2. L’accès à des services spécialisés pour la prise en charge de la douleur centralisée.
3. L’élaboration et la mise en œuvre d’un programme d’assurance médicaments équitable et universel, déployé en partenariat avec les provinces et les territoires, et conçu pour améliorer l’accès à des médicaments à moindre coût pour toutes les personnes au pays, indépendamment de leur situation géographique, de leur âge ou de leur capacité à payer. Ce programme doit comprendre une liste étoffée de médicaments admissibles pour laquelle le payeur public est le premier payeur.
4. L’élaboration de renseignements uniformisés sur ce qu’il faut surveiller et ce qui peut être fait pour les personnes ayant subi un AVC et leur famille.

Indicateurs du système

1. Disponibilité de renseignements et de ressources en milieu hospitalier et communautaire pour les personnes ayant subi un AVC qui présentent une douleur centralisée.
2. Proportion de personnes présentant des problèmes liés à la douleur centralisée après un AVC en phase aiguë.

Indicateurs de processus

3. Proportion de personnes ayant subi un AVC et présentant une douleur centralisée qui ont été évaluées de façon approfondie par des professionnels de la santé ayant reçu une formation appropriée.
4. Proportion de personnes ayant subi un AVC et présentant une douleur centralisée qui reçoivent un traitement complet et suivent un plan de prise en charge continue par des professionnels de la santé ayant reçu une formation appropriée.

Indicateurs axés sur la personne

5. Changements dans les scores de douleur depuis l’amorce des traitements et mesurés hebdomadairement à l’aide d’une échelle uniformisée de la douleur.
6. Changements en ce qui a trait à la qualité de vie des personnes ayant subi un AVC qui présentent une douleur centralisée, mesurés à l’aide d’une échelle uniformisée à des intervalles réguliers de suivi.

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Module Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Première partie : Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux; et Troisième partie : Optimisation de l’activité et de la participation communautaire après un AVC, mise à jour de 2025
• Cœur + AVC. Agir pour des soins de l’AVC optimaux communautaires et de longue durée : une ressource pour les prestataires de soins de santé
• NIH. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society (en anglais seulement)  
• Blackwell Publishing. Visual Analogue Scale (VAS) (en anglais seulement)  
• Physiopedia. McGill Pain Questionnaire (en anglais seulement)  
• UF Health. Pain rating scales (en anglais seulement)  
• Info AVC. Beck Depression Inventory (BDI) – PHQ-9 Depression Scale (Inventaire de dépression de Beck [IDB] – Questionnaire sur la santé du patient-9 [échelle d’intensité des symptômes dépressifs])  
• Info AVC

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants 

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur la réadaptation et le rétablissement
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• Info AVC

Evidence Table and Reference List 9

Central post-stroke pain (CPSP) is a rare neurological disorder, in which the body becomes hypersensitive to pain, resulting from damage to the thalamus, the part of the brain that affects sensation. The condition occurs in an estimated 2% to 5% of all stroke cases. ²¹³ The literature on the treatment of CPSP is sparse.

Anticonvulsants (gabapentin, pregabalin), anti-seizure medications (lamotrigine) and antidepressants including tricyclic antidepressants (TCA), serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors and selective serotonin reuptake inhibitors are the most frequently drugs for the treatment of neuropathic pain, although there is little published evidence of their effectiveness in CPSP. Most recently, Mahesh et al.²¹⁴ randomized 82 patients diagnosed with CPSP within the first 60 days post stroke to receive 30 mg duloxetine or placebo daily for 4 weeks. The dose was doubled if there was no response to treatment at two weeks. There were significantly greater reductions in the mean numeric pain intensity (NPI) score at the end of treatment in the duloxetine group (6.51 to 3.02 vs. 6.37 to 4.40, p=0.02), Short-form McGill Pain Questionnaire-2 scores (19.5 to 8.85 vs. 20.3 to 13.3, p=0.032) and the Pain Disability Index (PDI) score (42.95 to 24.18 vs. 42.05 to 30.05, p=005). Adverse events including dizziness, somnolence, and nausea were reported more frequently in the duloxetine group. Vranken et al. ²¹⁵ randomized 48 patients with severe neuropathic pain resulting from cerebrovascular lesions (n=12) or spinal cord lesions to receive escalating doses of either duloxetine (60 and 120 mg/day) or placebo for 8 weeks. At the end of treatment, the mean pain scores, assessed using a 10-point visual analogue scale (VAS) were reduced from 7.1 to 5.0 (duloxetine) vs. 7.2 to 6.1 (placebo), although the result was not statistically significant (p=0.06). There were no differences between groups in Patient Disability Index or EQ-5D scores but patients in the duloxetine group reported better pain scores on the bodily pain subsection of the 36-Item Short Form Survey (p=0.035). In an uncontrolled study, Kim et al. ²¹⁶ reported that the addition of 30 to 60 mg duloxetine to concurrent pain medications helped to reduce Numeric Rating Scale pain scores by 30% in 70% of 37 patients with CPSP with chronic onset (mean 3.1 years)

Several RCTs have been published evaluating the effectiveness of the anticonvulsant drugs, pregabalin and gabapentin, most of which included patients with neuropathic pain of varying etiology. A single RCT included patients who were suffering exclusively from CPSP. In this study, Kim et al. ²¹⁷ randomized 220 patients to receive either 150-600 mg of pregabalin or placebo over 13 weeks. At the end of treatment, the mean pain scores were reduced from 6.5 to 4.9 in the pregabalin group and from 6.3 to 5.0 in the placebo group, although the difference was not statistically significant. (p=0.578). Treatment with pregabalin resulted in significant improvements on secondary endpoints including some aspects of sleep, anxiety and clinician global impression of change. Adverse events were more frequent with pregabalin causing the discontinuation of treatment in 8.2% of patients compared with 3.7% of placebo patients. Vranken et al. ²¹⁸ randomized 40 patients (19 with stroke) suffering from severe neuropathic pain, to receive a 4-week course of treatment with escalating doses of pregabalin (max 600 mg/day) or placebo. At the end of treatment, patients in the pregabalin group experienced significantly greater pain relief on a 10-point VAS (mean=7.6 to 5.1 vs. 7.4 to 7.3, p=0.01) and had significant improvement in EQ-5D scores and in the bodily pain domain of the SF-36. There was no significant difference in PDI scores between groups. Serpell et al. ²¹⁹ randomized 307 patients with a wide range of neuropathic pain syndromes (9 with post-stroke pain) to receive either gabapentin or placebo for 8 weeks. Gabapentin was given in three divided doses to a maximum of 2,400 mg/day. Patients in the treatment group experienced a significantly greater reduction in pain over the study period (mean reduction of 21% vs. 14%, p=0.048). Significant differences were shown in favour of gabapentin for the clinician and patient Global Impression of Change Scale, and some domains of the Short Form-McGill Pain Questionnaire.

One RCT has evaluated the potential benefit of the anti-epileptic agent, levetiracetam in patients with CPSP. Jungehulsing et al. ²²⁰ included 42 patients with CPSP, of duration greater than 3 months and a score of 4 or greater on 10-point pain intensity scale. Participants were randomized to receive levetiracetam at a maximum dose of 3,000 mg or a placebo over a 24-week study period which included two, 8-week treatment periods. Treatment with levetiracetam was not associated with significantly greater improvement in spontaneous or evoked pain, or any of the secondary measures including the McGill Pain Questionnaire, revised Beck Depression Inventory, or the Short Form-12 Health Survey, with increased frequency of reported side-effects.

Sex & Gender Considerations

No evidence was reviewed suggestive of sex or gender differences in the frequency CPSP or response to treatment.