1. Humeur et dépression

Les troubles de l’humeur post-AVC, notamment la dépression et l’anxiété, sont très répandus chez les personnes ayant subi un AVC. Environ un tiers des personnes ayant subi un AVC présenteront des symptômes de dépression à un moment donné après l’incident (en phase aiguë, en phase subaiguë et lors du suivi à long terme). Une prévalence nettement plus élevée de la dépression après un AVC a été signalée chez 24 % des personnes ayant subi un AVC (24 % par rapport à 8 % pour la population générale)>28. Des cas d’anxiété et d’apathie ont été signalés chez 20 % à 30 % des personnes ayant subi un AVC, qu’elles aient reçu ou non un diagnostic de dépression post-AVC>29, 30.

L’importance des limites fonctionnelles, la gravité de l’AVC, les déficits cognitifs, l’âge du patient au moment de l’AVC et des antécédents de dépression sont tous reconnus comme des facteurs de risque déterminants de dépression post-AVC. Des symptômes, comme la tristesse persistante, le désespoir, l’irritabilité et le retrait des activités sociales, peuvent compromettre la motivation et l’engagement dans la réadaptation. En outre, les troubles de l’humeur peuvent compliquer le processus de rétablissement en perturbant les fonctions cognitives et les résultats en matière de santé générale. La dépression post-AVC est associée à un moins bon rétablissement des capacités fonctionnelles, à un risque accru de dépendance, à une réduction de la participation sociale et à une mortalité accrue. Une identification et une intervention précoces, y compris du soutien psychologique et des médicaments, le cas échéant, sont essentielles pour prendre en charge les troubles de l’humeur.

Les membres de la famille et les aidantes et aidants des personnes ayant subi un AVC sont également exposés à un risque de dépression, avec une incidence signalée aussi élevée que 30 % à 60 % des aidantes et aidants présentant des symptômes dépressifs.

Les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidantes et aidants insistent sur l’importance pour les prestataires de soins de reconnaître la santé mentale et de garantir l’accès à des évaluations, une prise en charge et un soutien tout au long du rétablissement après un AVC, à l’aide d’une approche personnalisée. Ils soulignent le lien entre la santé mentale, la santé physique et le rétablissement, et l’importance d’une prise en charge de la santé mentale pour optimiser les résultats, tant pour la personne ayant subi un AVC que pour sa famille et ses aidantes et aidants. Étant donné que le rétablissement n’est pas un processus linéaire ou chronologique, et que les différentes peurs, angoisses et émotions peuvent survenir par vagues, un suivi cohérent permet à une personne d’accéder ou d’accéder de nouveau à du soutien au moment où elle en a le plus besoin.

Pour une évaluation et une prise en charge appropriées et en temps opportun de la santé mentale, les organismes doivent optimiser les éléments suivants du système :

1. La formation des prestataires de soins primaires et de soins de santé dans tout le continuum des soins de l’AVC sur la reconnaissance, l’évaluation et la prise en charge de la dépression et de l’anxiété post-AVC, ainsi que l’importance de l’activité physique et sociale et de l’accès à des programmes de soutien communautaires. 
2. La mise en place d’un processus de dépistage de la dépression post-AVC, y compris un parcours de soins qui pourrait faciliter l’accès en temps opportun à des professionnels de la santé ayant l’expertise appropriée dans le domaine des troubles de l’humeur.
3. La disponibilité d’outils de dépistage adaptés à des circonstances exceptionnelles, comme pour des personnes ayant subi un AVC qui présentent des déficits cognitifs et de communication. Les outils doivent également être culturellement sûrs et appropriés. 
4. L’accès en temps opportun à des spécialistes de la santé mentale tout au long du parcours de rétablissement et aux points de transition, qui sont capables de diagnostiquer et d’évaluer la gravité de la dépression et de fournir des conseils pour une prise en charge et un traitement continus. 
5. L’accès en temps opportun à des thérapies spécialisées pour la prise en charge de la dépression post-AVC, notamment à des conseils et à une psychothérapie selon les besoins, sans obstacle financier. 
6. L’élaboration et la mise en œuvre d’un programme d’assurance médicaments équitable et universel, déployé en partenariat avec les provinces et les territoires, et conçu pour améliorer l’accès à des médicaments à moindre coût pour toutes les personnes au pays, indépendamment de leur situation géographique, de leur âge ou de leur capacité à payer. Ce programme doit comprendre une liste étoffée de médicaments admissibles pour laquelle le payeur public est le premier payeur. 
7. Les mécanismes visant à assurer une bonne communication et une bonne circulation de l’information entre les divers spécialistes et programmes au-delà des principaux prestataires de soins de l’AVC pour répondre aux besoins variés des personnes ayant subi un AVC (p. ex. les spécialistes de la santé mentale, les spécialistes des fonctions cognitives et les programmes gériatriques). 
8. Les processus de surveillance continue de toute personne ayant subi un AVC et ayant obtenu un résultat positif de dépression pendant les processus de dépistage et d’évaluation.
9. L’éducation et le soutien pour les membres de la famille et les aidantes et aidants des personnes ayant subi un AVC, qui soulignent les répercussions de la dépression et de l’isolement social potentiel, et la nécessité de veiller à fournir des occasions d’intégration sociale, même pour les personnes dont les déficiences physiques, cognitives ou de communication limitent leur capacité à reprendre leurs activités sociales antérieures.
10. Les processus visant à fournir une éducation et à garantir un suivi et une prise en compte des besoins émotionnels des aidantes et aidants, idéalement par l’implication de l’équipe de soins primaires. 
11. Les processus de dépistage et d’évaluation des autres troubles de l’humeur (p. ex. anxiété et apathie) après un AVC.

Indicateurs du système

1. Disponibilité de renseignements et de ressources en milieu hospitalier et communautaire pour les personnes ayant subi un AVC qui présentent des troubles de l’humeur et des problèmes de santé mentale.
2. Disponibilité de prestataires de soins de santé ayant l’expertise appropriée en santé mentale dans le cadre de tous les programmes liés à l’AVC.
3. Proportion de personnes ayant subi un AVC qui présentent des troubles de l’humeur ou une dépression après un AVC.

Indicateurs de processus

4. Proportion de personnes ayant subi un AVC en phase aiguë dont le dossier indique qu’un dépistage initial de la dépression post-AVC a été effectué (soit de manière informelle, soit à l’aide d’un outil de dépistage formel) dans le cadre de soins de courte durée, de la réadaptation, de soins de longue durée et de soins en milieu communautaire (p. ex. soins à domicile) (conformément aux normes d’Agrément Canada).
5. Proportion de personnes ayant subi un AVC en phase aiguë qui sont orientées pour passer une autre évaluation ou une autre intervention pour un diagnostic de dépression présumée.
6. Proportion de personnes ayant subi un AVC et reçu un diagnostic de dépression post-AVC qui sont traitées par des antidépresseurs ou qui suivent une psychothérapie.

Indicateurs axés sur la personne

7. Changements dans les scores de l’évaluation de la dépression depuis l’amorce des traitements, mesurés à intervalles réguliers, aux points de transition et lors des changements dans l’état de santé, à l’aide d’échelles d’évaluation de la dépression uniformisées.
8. Changements en ce qui a trait à la qualité de vie des personnes ayant subi un AVC qui présentent des changements d’humeur ou une dépression, mesurés à l’aide d’une échelle uniformisée et à des intervalles de suivi réguliers.
9. Changements en ce qui a trait à la qualité de vie des membres de la famille qui s’occupent d’une personne ayant subi un AVC et qui présente des changements d’humeur ou une dépression, mesurés à l’aide d’une échelle uniformisée et à des intervalles de suivi réguliers.
   
    

Les ressources et les outils ci-dessous, qui sont externes à Cœur + AVC et aux Recommandations, peuvent être utiles à la mise en œuvre des soins de l’AVC. Cependant, leur présence ne constitue pas une approbation réelle ou implicite par l’équipe des pratiques optimales de soins de l’AVC ni par Cœur + AVC. Nous vous encourageons à examiner ces ressources et ces outils d’un œil critique et à les mettre en œuvre dans votre pratique à votre discrétion.

Renseignements destinés aux prestataires de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC : Module Réadaptation, rétablissement et participation communautaire après un AVC – Première partie : Planification de la réadaptation post-AVC pour la prestation de soins optimaux et Deuxième partie : Prestation de soins de réadaptation post-AVC pour optimiser le rétablissement des capacités fonctionnelles, mise à jour de 2025.
• Cœur + AVC. Agir pour des soins de l’AVC optimaux communautaires et de longue durée : une ressource pour les prestataires de soins de santé
• The Canadian Journal of Psychiatry. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults (en anglais seulement)
• Evidence-based Review of Post-Stroke Depression (EBRSR) (en anglais seulement)
• Info AVC. Évaluations par sujet – Humeur/dépression
• NHS.Stroke Recovery (en anglais seulement)
• American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) 

Ressources destinées aux personnes ayant subi un AVC, à leur famille et à leurs aidantes et aidants 

• Cœur + AVC. Signes de l’AVC
• Cœur + AVC. Existe-t-il d’autres signes de l’AVC que VITE?
• Cœur + AVC. Votre cheminement après un AVC
• Cœur + AVC. Liste de vérification après un AVC
• Cœur + AVC. Infographie sur la réadaptation et le rétablissement
• Cœur + AVC. Infographie sur les transitions et la participation communautaire
• Cœur + AVC. Aide à l’autogestion après un AVC : liste de vérification pour les patients, les familles et les aidants
• Cœur + AVC. Aide-mémoire pour les soins de santé virtuels
• Cœur + AVC. Rétablissement et soutien
• Cœur + AVC. Soutien en ligne et soutien par les pairs
• Cœur + AVC. Répertoire des services et ressources
• Cœur + AVC. Rétablissement et relations
• Cœur + AVC. Dépression, énergie, réflexion et perception
• Cœur + AVC. La dépression
• Cœur + AVC. Soutien pour les aidantes et aidants
• Cœur + AVC. Reconnaître et gérer le stress
• Aphasia Institute (en anglais seulement)
• CanStroke Essais post-AVC. Outils et ressources
• Info AVC
• American Stroke Association. Pseudobulbar Affect (PBA) (en anglais seulement)
• Anxiété Canada

Evidence Table and Reference List 1

Post-stroke depression (PSD) is a common consequence of stroke, although reported estimates may be unreliable given possible under-reporting of unusual mood, and the variability in the methods used to assess and define cases of depression. In a systematic review of 61 prospective, observational studies of post-stroke depression conducted in hospital-, rehabilitation-, and population-based settings, Hackett & Pickles ³¹ estimated that approximately one-third of all individuals who experience stroke exhibited depressive symptoms at some point following the event (i.e., at acute, sub-acute or long-term follow-up). The overall pooled frequency estimate of PSD was 31% (95% CI 28% to 35%). Ayerbe et al. ³² reported that most cases of PSD develop within the first three months post stroke in a prospective study including 3,689 patients included in the South London Stroke Register. Salinas et al.³³ reported that of 1,424 postmenopausal women included in the Women’s Health Initiative who experienced a first-ever stroke, new-onset PSD occurred in 21.4% of participants, an average of 16 months post stroke. Jorgensen et al. ²⁸ reported the incidence of persons developing depression was significantly higher compared with those of the general population matched for age and sex. During a 2-year observation period, the incidence of depression was 25.4% vs. 7.8% (adj hazard ratio [HR]=4.09, 95% CI 4.00-4.18). In the prospective Depression Predictors after Ischemic Stroke study (DEPRESS), Guiraud et al. ³⁴ reported that among 251 patients with new onset stroke, the incidence of depression was 19% at two months and 24.3% at 6 months. Risk factors for the development of PSF include increasing age, living alone, high levels of comorbidity, a history of depression, female gender, physical disability (modified Rankin Scale [mRS] score >2 at discharge), increased initial stroke severity, cognitive impairment and prior history of stroke. ^28,32,34,35

The best time to screen formally for the possible presence of PSD is not certain. Although incident rates decline over time and there is a general trend toward improvement in depressive symptomatology during the first-year post stroke, PSD may prove to be persistent for a longer duration for a significant proportion of individuals. Screening for depression should be considered during the acute inpatient stay, at the point of transition to, or during inpatient rehabilitation, upon discharge to the community and during periodic health assessments. Swartz et al.³⁶  describes the feasibility of using the 2-item version of the Patient Health Questionnaire during routine clinical practice using 1,500 outpatients attending a stroke prevention clinic. All patients were able to complete the screen, 89% of whom did so in less than 5 minutes. Karamchandani et al. ³⁷ reported that 70% of patients of patients were eligible for depression screening prior to hospital discharge or transfer to another service. The remaining patients were not eligible due to aphasia, other medical condition, hospice/comfort measures, or prolonged intubation.

The diagnostic accuracies of several PSD screening tools have been examined. Meader et al. ³⁸ included the results of 24 studies and evaluated the performance of 18 previously validated scales. The three best performing scales for the identification of any depression included Center of Epidemiological Studies-Depression Scale (CES-D) with a sensitivity and specificity of 75% and 85%, the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS, sensitivity 84%, specificity 83%) and the 9-item version of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9, sensitivity 86%, specificity 79%). The best two performing scales for the identification of major depression were HDRS and the PHQ-9. In a Canadian study, Prisnie et al. ³⁹ including 122 outpatients attending a stroke prevention clinic, the diagnostic accuracies of the PHQ-9 and PHQ-2 were evaluated. Using a cut-point of 13, the sensitivity and specificity of the PHQ-9 was 81.8% and 97.1%, and 75.0% and 96.3%, for PHQ-2, using a cut point of 3.

For pharmacological treatment, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are the most frequently used form of antidepressants to treat post stroke depression. In a recently updated Cochrane review, the results of 65 RCTs representing 3,342 participants with post-stroke depression, were included. ⁴⁰ The treatments evaluated included pharmacological, non-invasive brain stimulation and psychological interventions, and their combinations. Among the 18 trials evaluating pharmacological agents, 12 compared an SSRI (citalopram, fluoxetine, paroxetine and sertraline) with placebo. Other agents assessed included tricyclic antidepressants (TCA), and other varied agents (deanxit, aniracetam, reboxetine, trazodone and nefiracetam). Overall, pharmacological agents were associated with a significant decrease in the number of people meeting the study criteria for depression at end of treatment (RR=0.70, 95% CI 0.55 to 0.88, 8 trials) and decreased the number of people with inadequate response to treatment (RR=0.47, 95% CI 0.32 to 0.70, 6 trials). The level of certainty for both outcomes was very low. While doses and duration of treatment were not summarized, the authors noted that the interventions in most trials were probably not given for an adequate length of time to show maximal or sustained response. In three trials the combination of pharmacological and psychotherapy resulted in a significant reduction in depression scores at the end of treatment (MD=-1.60, 95% CI -2.13 to -1.08). Pharmacological treatment was associated with a significantly increased risk of adverse events (RR=1.55, 95% CI 1.12 to 2.15). In another systematic review Xu et al. ⁴¹ included the results from 11 RCTs of patients with a clinical diagnosis of post-stroke depression. Treatment with an antidepressant including SSRIs, (n=7), TCAs (n=3) and other agents (n=2) was associated with a significant reduction in depression scores (SMD=-0.96, 95% CI -1.41 to -0.51, p<0.0001), and better response to treatment (RR=1.36, 95% CI 1.01-1.83, p=0.04), compared with a placebo. 

Non-pharmacological approaches for the treatment of PSD include different forms of psychotherapy, physical activity, non-invasive brain stimulation, and acupuncture. In the same Cochrane review mentioned above, Allida et al. ⁴⁰ also evaluated psychological interventions, (individual or group cognitive behavioral therapy, delivered in-person or remotely, motivational interviewing, and group psychotherapy) which were assessed in 22 trials. Compared with usual care and/or attention control, psychological interventions significantly decreased the number of individuals meeting the study criteria for depression at end of treatment (RR= 0.77, 95% CI 0.62 to 0.95), an effect similar to that of pharmacological interventions.

Prevention of PSD

Given the high prevalence of PSD and the negative consequences associated with it, there is increased focus on prevention strategies. The same interventions examined in the recent Cochrane review ⁴⁰ for the treatment of PSD, were also examined as interventions for the prevention of PSD. Allida et al. ⁴² included 19 RCTs (21 interventions), involving 1,771 participants recovering from stroke without depression at study entry. Compared with placebo, antidepressants significantly reduced the risk of depression at the end of the treatment period (RR=0.50, 95% CI 0.37 to 0.68, 9 trials), but were not associated with a significant reduction in Hamilton Depression Rating Scale scores (MD=0.59, 95% CI -1.46 to 2.63, 4 trials) or improvement in Barthel Index scores (MD=-3.86, 95% CI -9.48 to 1.77, 3 trials). Compared with usual care, psychological therapy was associated with a significantly lower risk of depression (RR=0.68, 95% CI 0.49 to 0.94, 2 trials). No trials were included that examined noninvasive brain stimulation (NIBS), or combinations of interventions. In a pooled analysis based on 776 observations from 12 RCTs, Salter et al. ⁴³  reported the odds of developing PSD were reduced significantly with the use of prophylactic pharmacotherapy (odds ratio [OR]=0.34, 95% 0.22-0.53, p<0.001). Similar effects have been reported in other systematic reviews. 

In a trial that included pharmacological and non-pharmacological study arms with long-term follow-up, Robinson et al. ⁴⁴ randomized 176 patients without depression to receive escitalopram, problem-solving therapy (PST) or placebo, which was provided for 12 months. At one year, in the per-protocol analysis, adjusted for previous history of mood disorders, patients assigned to the placebo condition were significantly more likely to develop depression compared with those receiving either therapy with escitalopram (adj. HR= 4.5, 95% CI 2.4-8.2) or PST (adj. HR=2.2, 95% CI 1.4-3.5). In a follow-up study, Mikami et al. ⁴⁵ reported that when escitalopram was discontinued at the end of the study period, persons were more likely to develop major depression and had increased Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) scores during the next 6 months, compared with those given placebo or PST. Finally, after a mean duration of 8 years of follow-up, Robinson et al.⁴⁶ reported that participants who received PST were significantly less likely to have died, compared with the combined group of escitalopram + placebo. Increasing age and the development of depression were found to be significant predictors of mortality.

Treatment of other Mood States 

People with depression may also suffer with a comorbid anxiety disorder, the most common of which is generalized anxiety disorder (GAD). The overall prevalence of anxiety following stroke is 19%-24%, depending on the method used for identification (interview vs. rating scale). ⁴⁷ Despite the high prevalence of post-stroke anxiety, very few studies have included evaluation of the effectiveness of potential treatments. A Cochrane review ⁴⁸ identified only 3 RCTs examining pharmacotherapy (paroxetine, buspirone) and a self-help autogenic relaxation CD. While the results from individual trials were positive, the results could not be pooled. The authors concluded there was insufficient evidence to guide treatment. Another systematic review ⁴⁹ including the results of 14 RCT, of which two included patients with traumatic head injuries. Interventions included in this review were psychotherapy (n=6), pharmacotherapy (n=4), pharmacotherapy + psychotherapy (n=1), exercise therapy (n=2) and other interventions (forest therapy, relaxation CD and acupuncture + alprazolam). Compared with a control group, both psychotherapy interventions and pharmacotherapy were associated with significant reductions in anxiety scores (SMD= −0.41, 95% CI -0.79 to −0.03, 6 trials and SMD= −2.12, 95% CI -3.05 to -1.18, 4 trials, respectively).

Post-stroke apathy is another form of mood disturbance that occurs not infrequently post stroke with estimates of 36% reported, ⁵⁰ which are comparable to that of post stroke depression. Nonpharmacological treatments that have been evaluated for post stroke apathy include NIBS, music therapy, cognitive therapy, and occupational therapy. In a network meta-analysis, when all interventions were combined in a pooled analysis, including the results from 8 RCTs of 334 patients with neurological conditions (dementia or mild cognitive impairment) and stroke in one trial, nonpharmacological interventions were associated with a significant reduction in Apathy Evaluation Scale (AES)(MD=-6.88, 95% CI −8.50 to −5.26). ⁵¹ In direct comparisons with the control condition, all interventions except music therapy were associated with significant reductions in AES scores. Mean differences ranged from -8.25 to cognitive rehabilitation to -4.87 for occupational therapy. In head-to-head comparisons, no active intervention was superior to another. 

Pharmacotherapy can also be used for the treatment of post- stroke emotionalism. In a Cochrane review including 7 RCTs, Allida et al. ⁵² reported that fluoxetine (20 mg/day for 10 days) was associated with a ≥50% reduction in emotionalism, the primary outcome (RR=0.26, 95% CI 0.09 to 0.77), although data were only available for one small trial with 19 participants. The use of SSRIs was also associated with a significant improvement (reduction) in tearfulness when compared to placebo (RR=0.32, 95% CI 0.12 to 0.86; 3 trials).

Sex & Gender Considerations

While female sex has been consistently identified as a significant risk factor for the development of PSD, there is little research focused on sex differences in treatment. In one of the few trials identified on the topic, The Preventive Effect of Escitalopram on Depression and Related Emotional Disorders in Acute Stroke Patients (EMOTION) trial that included 478 patients, women had a better response to a three-month course of antidepressant medication (10 mg/day escitalopram) compared with men.⁵³