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Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

5. Prise en charge de l’anesthésie dans le contexte de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


Recommandations

5.0 Prise en charge de l’anesthésie dans le contexte de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

  1. Il faut adapter les soins d’anesthésie aux besoins de la femme enceinte et de son fœtus selon les spécificités du scénario clinique. Ces scénarios comprennent, par exemple, une césarienne réalisée en même temps qu’une résection d’une lésion vasculaire, ou la prise en charge périnatale d’une femme ayant subi un AVC intrapartum.
  2. Différents facteurs favorisent la prestation de soins optimaux :
    1. Une communication sans failles entre les équipes d’anesthésie, de neurologie, de médecine materno-fœtale et d’obstétrique, comprenant une discussion sur les paramètres optimaux de pression artérielle et de pression intracrânienne pour les besoins de la prise en charge de l’AVC.
    2. Une prise en compte des avantages possibles liés à l’anesthésie (p. ex., l’anesthésie neuraxiale pendant le travail afin de permettre un accouchement assisté, ce qui réduit les efforts liés à la manœuvre de Valsalva et diminue la quantité de catécholamines circulantes).
    3. La détermination des contre-indications de l’anesthésie neuraxiale liées à l’AVC ou au traitement (p. ex., la présence d’un effet de masse et/ou d’une pression intracrânienne élevée ou une anticoagulation active). (Leffert, L. Butwick et coll., 2017)
    4. Les objectifs de l’équipe interdisciplinaire en matière de pression artérielle et de pression intracrânienne de la mère pouvant être intégrés aux plans généraux d’anesthésie.
    5. Dans un contexte d’AVC, il convient d’envisager des solutions de rechange à l’anesthésie générale pour éviter si possible la sédation.
    6. Lorsqu’il est impossible d’éviter l’anesthésie générale, il faut surveiller les changements hémodynamiques liés à l’intubation et à l’extubation.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.

Justification +-

Chez l’adulte, l’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une métaanalyse récente (Swartz et coll., 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats cliniques dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), ainsi que les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou peu après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système +-
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fœtale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Protocoles permettant d’assurer le transfert rapide des patientes vers un centre offrant la prise en charge de l’AVC en phase aiguë et des services d’obstétrique.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récidivant pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont vécu un changement dans leurs Fondation des maladies du cœur et de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l'AVC en phase aiguë pendant la grossesse Recommandations - sixième édition Version finale (Juillet 2018) Page 23 de 39 capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité et morbidité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC. La morbidité comprend la thromboembolie veineuse, l’invalidité, et l’hypertension post-partum.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fœtus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
  5. Nombre de femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant les 6 premières semaines de la période post-partum.
    • Pourcentage d’AVC qui sont survenus par stade de grossesse;
    • Âge gestationnel au moment de l’AVC;
    • Gravité de l’AVC.
  6. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse qui reçoivent un traitement par altéplase par voie intraveineuse.
  7. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse et qui sont traitées par thrombectomie endovasculaire.
  8. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse et qui reçoivent un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil).
  9. Pourcentage et taux de mortalité ajustés des femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou dans les 6 premières semaines de la période post-partum (stratification par type d’AVC, stade de la grossesse, et inclusion de toutes les causes, dans les 7 jours et dans les 30 jours de la survenue de l’AVC).
  10. Mortalité fœtale et taux de complications fœtales (analysés séparément) lorsque l’AVC de la mère se produit pendant la grossesse.
  11. Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  12. Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes
Sommaire des données probantes +-

Acute Evidence Tables 5 Anesthetic Management 

Initial Emergency Management

While stroke during pregnancy presents several additional challenges, initial emergency investigations and treatment of stroke during pregnancy, or within the 6 weeks thereafter, is similar to treatment in the nonpregnancy state. Rapid presentation to a stroke centre for timely assessment and management represents the best opportunity for a good outcome for the mother and baby. Delay or deferral of critical steps in the diagnosis of stroke, and life-saving care due to pregnancy is not warranted. In such cases, maternal health is essential for fetal well-being. Hypertension and headaches, which are both common during pregnancy, may also indicate more serious conditions. In particular, the rapid identification and treatment of hypertension in a woman presenting with neurological symptoms with a history of preeclampsia, is of critical importance. Hypertensive treatment should be initiated to achieve and maintain a systolic blood pressure of <160 mm Hg. It should be noted that women with severe preeclampsia and eclampsia do not always present with elevations in diastolic blood pressure (Martin et al. 2005). While common during pregnancy and often benign, headaches may also occur as the result of more serious neurological conditions. Their history and characteristics should be queried. Thunderclap headache may be a symptom of subarachnoid hemorrhage, while a headache with atypical aura, may result from a stroke or TIA. Headache will accompany ischemic stroke in 17% to 34% of cases and are usually nonspecific in quality and of moderate intensity. (MacGregor et al. 2014). 

Diagnostic Imaging

Many pregnant women and their care providers are concerned about the fetal risk associated with neuroimaging and ionizing radiation. However, given the severe maternal risk caused by potential delay in diagnosis of stroke (Yoshimatsu et al. 2004) and the small risk to the fetus of computed tomography, neuroimaging with CT scan without first confirming a pregnancy is acceptable. In fact, the fetal radiation dose associated with head or neck CT is considered very low (0.001 to 0.01 mGy) (AROC 2017). Most estimates suggest that fetal radiation doses of <50 mGY have negligible risk of fetal malformation, abortions or other pregnancy complications when compared to the general risk of pregnancy (McCollough CH et al. 2007; Tirada et al. 2015). Likewise, magnetic resonance imaging (MRI) is considered safe at 3.0 

Ressources AVC