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La réadaptation et le rétablissement après un AVC

6.2 Spasticité des membres inférieurs après un AVC

6ème édition - 2019 MISE À JOUR


Recommandations
  1. Il est possible de prendre en charge la spasticité et les contractures à l’aide de positionnement antispastique, d’exercices d’amplitude du mouvement, ou d’étirement [niveau de preuve : précoce – C; tardif – B].
  2. La dénervation chimique par toxine botulique peut être utilisée pour réduire la spasticité, augmenter l’amplitude des mouvements et améliorer les aptitudes de marche chez les patients présentant une spasticité focale symptomatique douloureuse [niveau de preuve : précoce – C; tardif – A].
    1. À noter qu’il faut faire preuve de prudence lorsqu’on administre de la toxine botulique à des patients en phase précoce, alors qu’ils sont encore en rétablissement.
  3. Des médicaments oraux peuvent être envisagés pour le traitement de la spasticité invalidante, mais les effets secondaires de la fatigue et de la somnolence sont courants et les avantages sont généralement marginaux.
    1. L’utilisation de la tizanidine doit être envisagée chez les patients dont la spasticité invalidante est généralisée [niveau de preuve : précoce – C; tardif – B].
    2. Le baclofène peut être une solution de rechange moins coûteuse pour les patients dont la spasticité invalidante est généralisée [niveau de preuve : précoce – C; tardif – C].
    3. Il n’est pas recommandé de prescrire des benzodiazépines en raison des effets secondaires au chapitre de la sédation qui peuvent nuire au rétablissement [niveau de preuve : précoce – C; tardif – C].
  4. L’administration du baclofène par voie intrathécale devrait être envisagée dans les cas graves et intraitables de spasticité incapacitante ou douloureuse [niveau de preuve : tardif – B].
Justification +-

La spasticité est une augmentation des réflexes toniques à l’étirement d’un muscle (tonus musculaire) qui dépend de la vélocité de l’étirement et est accompagnée de réactions exagérées des tendons, qui peuvent être douloureuses et nuire au rétablissement des fonctions et aux efforts de réadaptation. Si elle n’est pas prise en charge de façon adéquate, le survivant d’un AVC peut éprouver une perte de l’amplitude des mouvements aux articulations de la cheville et du pied, et des difficultés à marcher.

 

Exigences pour le système +-

L’évaluation et la prise en charge appropriées et en temps opportun de la spasticité des membres inférieurs exigent les éléments suivants:

  • La disponibilité de soins de réadaptation post-AVC organisés, notamment des unités de réadaptation post-AVC dotées d’une équipe interdisciplinaire ayant reçu la formation appropriée et comptant le personnel nécessaire.
  •  L’évaluation initiale et les suivis effectués par des cliniciens ayant l’expérience appropriée en réadaptation post-AVC tant en milieu hospitalier que dans la communauté.
  • Pour corriger une importante inversion de la cheville, il faudrait envisager une évaluation en vue de l’utilisation d’une orthèse tibiale (cheville-pied).
  • L’accès en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC spécialisés et interdisciplinaires, tels qu’ils sont définis dans les Recommandations.
  • L’accès en temps opportun à des soins de réadaptation d’intensité appropriée pour les survivants d’un AVC, tels qu’ils sont définis dans les Recommandations.
  • Le financement nécessaire pour les injections de dénervation chimique et les services de réadaptation post-injection associés, le cas échéant. Une électromyographie ou une échographie pourrait être nécessaire pour faciliter la localisation des points moteurs pour les injections.

 

  • Un régime d’assurance-médicaments équitable et universel doit être élaboré et mis en œuvre en partenariat avec les provinces afin d’améliorer l’accès à des médicaments rentables pour toute la population, et ce, peu importe la situation géographique, l’âge ou le revenu. Ce programme doit comprendre une liste étoffée de médicaments admissibles pour laquelle l’État est le premier payeur.

 

 

Indicateurs de rendement +-
  1. Amélioration de l’état fonctionnel selon une échelle d’évaluation uniformisée (p. ex, la MIF) à partir de l’admission dans un programme de réadaptation en milieu hospitalier jusqu’à la sortie (moyenne et médiane).
  2. Amélioration de l’état fonctionnel des membres inférieurs selon une échelle d’évaluation uniformisée (p. ex., l’échelle d’évaluation d’AVC Chedoke-McMaster) à partir de l’admission dans un programme de réadaptation hospitalier jusqu’à la sortie.
  3. Diminution de la spasticité des membres inférieurs selon une échelle d’évaluation uniformisée (p. ex., l’échelle d’Ashworth modifiée) à partir de l’admission dans un programme de réadaptation en milieu hospitalier jusqu’à la sortie.
  4. Délai médian entre l’admission aux soins de courte durée d’un hôpital en raison d’un AVC et l’évaluation du potentiel de réadaptation effectuée par un spécialiste des soins de réadaptation.
  5. Durée médiane du séjour dans une unité de réadaptation post-AVC pendant la réadaptation active en milieu hospitalier.
  6. Durée médiane totale du séjour dans une unité de réadaptation post-AVC pendant la réadaptation en milieu hospitalier.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  • Il faut veiller à ce que les points de départ soient uniformes pour toutes les mesures chronométrées et documenter la définition du temps de début et de fin de la mesure aux fins de transparence et de reproduction.
Sommaire des donnees probantes +-

Lien vers les tableaux de données probantes et la liste des références (en Anglais)

Few studies have been published examining the prevention or treatment of spasticity or contracture using antispastic pattern positioning, range of motion exercises, stretching and/or splinting in the lower extremity. Kluding et al. (2008) reported that eight sessions of functional task practice combined with ankle joint mobilizations, provided over four weeks, resulted in increased ankle range of motion, compared with a group that received therapy only, in the chronic stage of stroke. The participants in the intervention group gained 5.7 degrees in passive ankle range of motion compared with 0.2 degrees in the control group (p<0.01).

The use of Botulinum toxin–type A (BTX-A) for treatment of lower-limb spasticity is not as well-studied compared with the upper extremity. A meta-analysis (Foley et al. 2010), which included the results from 8 studies reported a moderate increase in gait speed associated with BTX-A (SMD= 0.193±0.081, 95% CI 0.033 to 0.353, p<0.018). Kaji et al. (2010) randomized 120 patients with lower limb spasticity following a stroke of greater than six months post onset to receive a single treatment of 300 U Botox® or placebo. There was a significantly greater reduction in mean modified Ashworth Scale scores at weeks four, 6 and 8 in the treatment group compared with the control group; however, there were no significant differences between groups at week 10 or 12. Pittock et al. (2003) compared escalating doses of BTX-A with placebo and found that the highest dose (1,500 U Dysport ®) was associated with the greatest relief of calf spasticity compared with placebo at four, eight and 12 weeks following treatment. Lower doses (500 and 1,000 U) resulted in significant reductions in spasticity at week four only.

Intrathecal baclofen is popular treatment for spasticity in many populations including stroke, spinal cord injury, and cerebral palsy. Meythalar et al. (2002) performed a cross-over randomized controlled trial among individuals with chronic stroke. At one year the authors noted that spasticity had improved, as evidenced by a decline in Ashworth scores and reflex scores (p<0.01 for both); spasm frequency scores did not improve (p>0.05).

 

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