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La réadaptation et le rétablissement après un AVC

1. Évaluation initiale des besoins en matière de réadaptation post-AVC

6ème édition - 2019 MISE À JOUR


Recommandations

1.0 La gravité de l’AVC et les besoins immédiats en réadaptation devraient être évalués chez tous les patients atteints d’un AVC en phase aiguë.

  1. Tous les patients admis à l’hôpital en raison d’un AVC en phase aiguë devraient être évalués par des professionnels en réadaptation aussi tôt que possible [niveau de preuve A].
    1. L’équipe centrale de professionnels de la réadaptation devrait compter parmi ses membres des physiatres, d’autres médecins possédant des compétences ou une formation de base en réadaptation après un AVC, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes, des orthophonistes, des infirmiers, des travailleurs sociaux et des nutritionnistes [niveau de preuve A]. Le patient et sa famille devraient également faire partie de l’équipe centrale [niveau de preuve C].
    2. Cette équipe centrale peut également comprendre des récréothérapeutes, des psychologues, des éducateurs, des kinésiologues, des assistants en réadaptation fonctionnelle et des pharmaciens [niveau de preuve C].
    3. Tous les membres professionnels de l’équipe de réadaptation devraient avoir une formation spécialisée en soins de l’AVC et en soins de rétablissement après un AVC [niveau de preuve A].
    4. Tous les membres professionnels de l’équipe de réadaptation devraient avoir une formation en matière de soutien à la conversation pour être en mesure d’interagir avec des patients qui éprouvent des difficultés à communiquer, comme l’aphasie [niveau de preuve B].
  2. Des professionnels de la réadaptation en contact direct avec le patient devraient entamer le dépistage et l’examen initiaux, idéalement dans les 48 heures suivant l’admission [niveau de preuve C].
    1. L’examen initial peut évaluer l’état fonctionnel, la sécurité, la préparation physique et l’aptitude du patient à apprendre et à participer à sa réadaptation [niveau de preuve C].
    2. Il est raisonnable d’étudier les questions liées à la planification de la transition au cours de l’examen initial en vue de la réadaptation [niveau de preuve C].
  3. Des outils d’évaluation normalisés et valides devraient servir aux évaluations des déficiences, des facteurs environnementaux, des limitations fonctionnelles relatives aux activités et des restrictions quant à la participation aux rôles [niveau de preuve B]. Au besoin, ils devraient être adaptés aux patients qui ont des différences ou des limitations de communication [niveau de preuve B]. Voir l’annexe 2, au tableau 1 : Outils de dépistage et d’évaluation pour la réadaptation post-AVC.
  4. Les besoins en matière de réadaptation des patients qui ne répondent pas initialement aux critères fixés pourraient être réévalués de manière hebdomadaire au cours du premier mois, puis périodiquement en fonction de leur état de santé [niveau de preuve C]. Voir l’ encadré 1 pour de plus amples renseignements.
  5. Les patients qui présentent des symptômes d’AVC en phase aiguë ou d’AIT et qui ne sont pas admis à l’hôpital devraient être triés en vue de déterminer s’il est nécessaire d’effectuer une évaluation exhaustive de l’ampleur de leurs déficits depuis l’AVC de référence et de tout besoin potentiel en matière de réadaptation [niveau de preuve C].
    1. Si possible, un clinicien spécialisé en réadaptation après un AVC devrait effectuer les évaluations prioritaires, notamment celle de la sécurité (cognition et aptitude à conduire), de la déglutition, de la communication et de la mobilité, avant que le patient ne quitte le service des urgences ou dans le milieu de soins primaires [niveau de preuve C]. Se reporter au chapitre sur la prévention secondaire de l’AVC des Recommandations.
    2. Un dépistage supplémentaire des déficiences, y compris l’apparition de la dépression, les limitations cognitives et fonctionnelles, la participation restreinte aux rôles, les facteurs environnementaux et la présence de facteurs de risque modifiables de l’AVC (comme les habitudes de vie), devrait être envisagé dans les deux semaines suivant l’apparition de l’AVC [niveau de preuve C].
  6. Une fois qu’un patient a subi les différentes évaluations après un AVC, il est recommandé d’utiliser une approche uniformisée pour déterminer le milieu de réadaptation adéquat (en milieu hospitalier, en consultation externe, en milieu communautaire ou à domicile) [niveau de preuve C].
    1. Tous les centres et services d’orientation des patients devraient être au fait des critères normalisés d’accès aux services des différents milieux de réadaptation [niveau de preuve C]. Se reporter à l ’encadré 1   pour connaître les principaux éléments des critères d’admission à la réadaptation.

 

Encadré 1: Critères d’admissibilité et d’admission à la réadaptation post-AVC +-

DÉTERMINER SI LE PATIENT EST CANDIDAT À LA RÉADAPTATION

Les critères qui suivent ont été élaborés dans le cadre des Recommandations afin d’orienter les décisions et d’uniformiser les éléments clés qui devraient être pris en compte dans la prise de décision en matière de réadaptation après un AVC pour chaque patient. Tous les intervenants concernés dans chaque région devraient s’entendre sur les critères d’accès aux services de réadaptation et ces derniers devraient être clairement énoncés et communiqués à tous les sites d’orientation de manière à améliorer de manière efficace et transparente l’accès et l’admission des patients à des programmes de réadaptation après un AVC. Cela s’applique dans tous les milieux de réadaptation suivants : milieu hospitalier, consultation externe, milieu communautaire et à domicile. Se reporter à lasection 5 du chapitre sur les transitions et la participation communautaire des Recommandations pour obtenir de l’information sur les soins de l’AVC dans les milieux de soins de longue durée.

Critères généraux d’inclusion à la réadaptation après un AVC

  • Pour tous les patients atteints d’un AVC en phase aiguë ou ayant récemment subi un AVC:
    • Qui nécessitent une réadaptation interdisciplinaire ambulatoire ou en milieu hospitalier pour atteindre des objectifs fonctionnels visant à améliorer leur autonomie.
    • Qui tireraient avantage d’une évaluation et d’un traitement de réadaptation interdisciplinaire de la part d’un personnel spécialisé en AVC, y compris en physiothérapie, en ergothérapie, en orthophonie, en soins infirmiers, en travail social, en psychologie et en récréothérapie.
    • Dont l’étiologie et les mécanismes de l’AVC ont été clarifiés et dont les interventions de prévention appropriées ont commencé (les exceptions relatives aux patients dont l’état de santé est stable figurent plus loin).
  • L’établissement d’objectifs de réadaptation spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes et temporellement définis est possible.
  • L’état de santé du patient est stable si:
    • Le diagnostic de l’AVC est établi, même si le mécanisme ou l’étiologie restent initialement incertains, comme pour l’AVC cryptogénique (cela ne devrait pas causer de délais dans l’accès à la réadaptation).
    • Toutes les questions médicales ou les comorbidités (p. ex., essoufflement excessif et insuffisance cardiaque congestive) sont prises en charge et n’empêchent pas une participation au programme de réadaptation.
    • Toutes les enquêtes médicales clés ont été effectuées ou les rendez-vous de suivi prévus ont été pris au moment de la sortie des soins de courte durée.
  • Le patient démontre sa capacité à participer, notamment:
    • l’énergie nécessaire pour répondre aux exigences et à l’horaire du programme;
    • la capacité de suivre au moins des instructions simples avec un soutien à la communication au besoin;
    • l’attention et la mémoire à court terme nécessaires pour progresser dans le processus de réadaptation.
  • Le patient a consenti au traitement dans le cadre du programme de réadaptation et fait preuve de volonté et de motivation à y participer.
  • L’établissement et le respect de normes en matière de délai depuis l’orientation jusqu’à la décision d’admission (un délai de 24 à 48 heures est proposé).

Critères généraux d’exclusion à la réadaptation après un AVC

  • L’état de santé du patient est instable.
  • Le patient ne peut apprendre ni participer aux traitements à cause d’un déficit cognitif grave.
  • Le comportement inapproprié du patient, comme l’agression physique et verbale, présente un danger pour lui ou les autres.
  • Le patient refuse de participer au programme.

DÉTERMINER L’ADMISSIBILITÉ D’UN PATIENT À LA RÉADAPTATION AMBULATOIRE (EN MILIEU HOSPITALIER OU À DOMICILE)

  • Le patient répond aux critères fixés pour la réadaptation tels qu’ils sont définis plus haut (état de santé stable et état de préparation).
  • Les besoins du patient en matière de soins médicaux, de soins personnels ou de réadaptation peuvent être satisfaits dans la collectivité.
  • Le patient peut assister seul au traitement ou, s’il a besoin d’aide, un aidant peut l’accompagner.

Éléments dont il faut tenir compte dans la planification de la réadaptation

Caractéristiques de l’AVC

  • La gravité de l’AVC initial.
  • L’emplacement, l’étiologie et le type d’AVC (ischémique ou hémorragique).
  • L’état et les déficits fonctionnels déterminés à l’aide de la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF), des données du logiciel AlphaFIM®, de l’indice de Barthel, de l’échelle de Rankin ou du système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (Iso-SMAF).
  • Les types de traitements requis selon l’évaluation des déficits (p. ex., l’ergothérapie, la physiothérapie, l’orthophonie et autres au besoin).
  • L’état cognitif, soit la capacité du patient d’apprendre et de participer activement à la réadaptation.
  • Le temps écoulé depuis l’apparition des symptômes de l’AVC.

Autres caractéristiques du patient

  • La stabilité de l’état de santé.
  • Les objectifs de réadaptation peuvent être définis par le patient et l’équipe soignante afin de favoriser l’autonomie dans toutes les activités de la vie quotidienne (AVQ). Voici quelques exemples d’objectifs : effectuer les transferts sans aide, marcher de façon autonome à l’aide d’accessoires fonctionnels, utiliser le bras affecté, améliorer l’aptitude à communiquer et assurer les autosoins.
  • La tolérance et l’endurance nécessaires pour participer activement aux traitements de réadaptation.
  • L’âge et la fragilité avant l’AVC.
  • Les comorbidités présentes, comme la démence et les soins palliatifs pour un autre trouble de santé ou une maladie terminale.
  • La disponibilité des aidants pour les patients atteints d’une déficience grave est importante.

Caractéristiques du système

  • Un processus d’orientation efficace qui facilite la réadaptation.
  • Des professionnels de la réadaptation qui connaissent bien l’AVC devraient être chargés d’examiner les demandes d’admission.
  • Les membres de la famille et les aidants devraient prendre part au processus de réadaptation, y compris pour les décisions au sujet de la réadaptation en milieu hospitalier ou en consultation externe.
  • La norme proposée en matière de délai depuis l’orientation jusqu’à la décision d’admission est de 24 à 48 heures.
  • Les services et ressources disponibles dans divers services hospitaliers de réadaptation d’un secteur ainsi que les types et niveaux de services offerts à ces endroits.
  • La disponibilité d’un programme de congé précoce assisté et de critères destinés à déterminer l’admissibilité du patient au programme.
Justification +-

La première évaluation interdisciplinaire effectuée après l’admission du patient ayant subi un AVC doit porter sur les déficits physiques, fonctionnels, cognitifs et de communication dus à l’AVC pour orienter les décisions relatives aux traitements et services de réadaptation requis et aux besoins susceptibles de se présenter au moment de la sortie. Une consultation précoce des spécialistes en réadaptation permet d’ores et déjà de planifier la sortie et la transition des soins de courte durée vers des unités spécialisées en réadaptation ou vers la collectivité.

Les personnes ayant subi un AVC affirment que les présentes recommandations sont représentatives de leur expérience de l’admission et de l’évaluation de l’admissibilité à la réadaptation en milieu hospitalier. Elles sont cependant préoccupées par la perspective d’exclusion des patients hospitalisés en fonction des critères présentés. Les personnes ayant subi un AVC qui ne répondent pas aux critères de réadaptation en milieu hospitalier doivent absolument être dirigées vers d’autres services afin de satisfaire leurs besoins de réadaptation.

Exigences pour le système +-

Pour que les patients puissent être évalués en temps opportun en vue de la réadaptation post-AVC, les milieux de soins de courte durée et de réadaptation, et les organismes communautaires doivent disposer de ce qui suit:

  • Un effectif adéquat de cliniciens expérimentés en AVC et en réadaptation post-AVC.
  • Un processus clair d’orientation du patient vers des professionnels et des programmes de réadaptation après son admission aux soins de courte durée.
  • Une équipe interdisciplinaire dotée de ressources suffisantes pour offrir le niveau prescrit de soins de réadaptation.
  • Un secteur ou un endroit bien précis où quelqu’un ayant subi un AVC est sûr d’être servi par une équipe expérimentée.
  • Une formation et des outils de dépistage et d’évaluation uniformisés, valides et fondés sur un consensus de spécialistes.
  • Un processus d’orientation permettant l’accès en temps opportun aux services spécialisés de soins de l’AVC en milieu hospitalier dans tous les centres (p. ex., les systèmes d’orientation électroniques et les outils d’évaluation uniformisés).
  • L’accès à une clinique de suivi pour la prévention secondaire de l’AVC afin d’assurer l’évaluation des difficultés légères liées à l’AVC et l’orientation vers des services et des programmes de réadaptation lorsque des déficits et des problèmes susceptibles d’être traités sont détectés.
  • Une expertise renforcée en réadaptation post-AVC dans les hôpitaux et centres de soins pédiatriques, au besoin, ainsi que l’intégration des besoins relatifs à la réadaptation post-AVC dans les mesures de soutien scolaire.
  • Des mécanismes de réévaluation périodique des patients ayant subi un AVC grave admis dans les foyers de soins infirmiers ou continus, ou d’autres milieux de soins pour qu’ils aient accès aux services de réadaptation appropriés s’ils progressent suffisamment et que leurs objectifs sont réalisables.
  • La coordination et l’établissement de partenariats solides dans la communauté et des ressources appropriées afin de garantir aux patients l’accès à des soins complets de réadaptation post-AVC. Cela est particulièrement important en milieu rural et éloigné, où l’utilisation de la télémédecine devrait être optimisée.

 

Indicateurs de rendement +-
  1. Pourcentage des patients dont les besoins ont été correctement évalués par au moins un spécialiste des techniques de réadaptation moins de 48 heures après leur admission en raison d’un AVC en phase aiguë (prioritaire).
  2. Délai médian depuis l’admission à l’hôpital pour un AVC jusqu’à l’évaluation initiale pour chacun des domaines de réadaptation (le délai cible est de 48 heures ou moins après l’admission).
  3. Proportion des patients ayant subi un AVC en phase aiguë qui ont été orientés des soins de courte durée vers les services de réadaptation en milieu hospitalier (prioritaire).
  4. Pourcentage des patients ayant subi un AVC qui réintègrent la collectivité et sont orientés vers des services de réadaptation en consultation externe (en établissement ou dans un programme communautaire) avant leur sortie des soins de courte durée ou de réadaptation en milieu hospitalier.
  5. Délai médian entre l’orientation vers la réadaptation en consultation externe et l’admission dans un établissement ou un programme communautaire de réadaptation.
  6. Délai médian entre l’orientation vers les services de réadaptation en consultation externe et le début du traitement (le délai cible est de 30 jours ou moins).
  7. Pourcentage des patients ayant subi un AVC grave dont les besoins en matière de réadaptation sont réévalués après l’examen initial à un mois, à trois mois et à six mois après l’AVC de référence.
  8. Pourcentage de patients ayant subi un AVC grave admis en réadaptation en milieu hospitalier à la suite d’un changement pouvant résulter directement d’une thrombectomie endovasculaire (TE).
  9. Pourcentage du nombre de collectivités éloignées ayant accès au programme télésanté/Télé-AVC qui facilite l’accès aux soins organisés de l’AVC dans le continuum des soins, notamment l’évaluation des besoins et la prestation des soins relatifs à la réadaptation post-AVC.
  10. Nombre d’AVC graves et variation de la prévalence pouvant résulter directement de la TE.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  • Une vérification primaire des dossiers des patients hospitalisés (les notes des infirmières, la feuille médico-administrative et les copies des formulaires d’orientation) ou des bases de données tenues à jour par les organismes qui reçoivent et traitent les demandes permettent d’obtenir des renseignements sur l’orientation. L’information que contiennent ces bases de données communautaires peut varier en quantité et poser des difficultés d’accès.
  • La majorité des organismes qui offrent des soins à domicile tiennent compte de la date du début des services, mais ont de la difficulté à déterminer quand la thérapie de réadaptation a été amorcée.
  • En ce qui concerne l’indicateur de rendement 3, il faut, dans l’analyse des données, tenir également compte de la pertinence de l’orientation et de l’emplacement de l’établissement.
  • L’indicateur de rendement 5 mesure le délai du moment de l’orientation jusqu’à l’admission dans un programme, et non pas forcément au début du traitement, comme l’indicateur de rendement 6.
  • En ce qui concerne l’indicateur de rendement 7, la réévaluation devrait être effectuée à tous les points de transition, puis idéalement au moins mensuellement après. Cela s’applique à l’admission aux soins complexes ou aux soins de longue durée, ou au retour dans un autre milieu communautaire. Tous les groupes qui adoptent cet indicateur de rendement auront pour défi de définir clairement ce dénominateur et de l’appliquer uniformément (p. ex., le dénominateur pourrait être le nombre total de patients admis en raison d’un AVC grave dans un établissement de soins de longue durée).
Sommaire des données probantes +-

Lien vers les tableaux de données probantes et la liste des références (en Anglais)

Comprehensive assessment of a patient’s cognitive and functional status conducted within the first few days following a stroke is essential to guide the development of individualized care plans. These assessments should be conducted using a standardized approach with validated tools.  Areas of evaluation should include a person’s ability to perform basic self-care activities (such as dressing, grooming, personal hygiene, feeding, functional mobility and communication) and instrumental activities of daily living (including meal preparation, home management, communication activities, financial management, shopping and community living skills). 

Admission to an interprofessional program should be limited to patients who have more than one type of disability and who, require the services of two or more rehabilitation disciplines. Patients with a single disability can usually benefit from outpatient or community-based services, and generally do not require an interprofessional program. Hakkennes et al. (2013) surveyed 14 clinicians responsible for assessing the suitability of patients for inpatient rehabilitation. A questionnaire was administered to assess factors that were used to assess a patient’s suitability for rehabilitation. Potentially relevant items included 15 patient-related factors (e.g. age, pre-morbid mobility) and 2 organization factors (bed availability and funding source).  Using data from 8,783 Veterans admitted to a Veterans Affairs Medical Center with a primary diagnosis of stroke, Stineman et al. (2013) reported that 11.2% of veterans were selected for comprehensive-level rehabilitation. Patients at the lowest grades of physical independence and the middle cognitive stages had significantly higher odds of admission to a comprehensive rehabilitation unit. Other independent factors associated with higher odds of admission for comprehensive rehabilitation included patients who were age <70 years, married, living at home pre-stroke and the presence of a comprehensive rehabilitation unit at admitting hospital. In the CERISE study (Putman et al. 2007), the presence of pre-morbid cognitive disability, depression and severe behavioral problems were identified as factors where the probability of being admitted for inpatient rehabilitation was lowered.

Ressources AVC