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La réadaptation et le rétablissement après un AVC

5.2 Amplitude du mouvement et spasticité de l’épaule, du bras et de la main

6ème édition - 2019 MISE À JOUR


Recommandations

Définition : Aux fins de l’interprétation des présentes recommandations, « précoce » désigne le niveau de preuve pour les traitements qui s’appliquent aux patients dont l’AVC date de moins de six mois et « tardif » désigne le niveau de preuve pour les traitements qui s’appliquent aux patients dont l’AVC de référence date de plus de six mois.

  1. Il est possible de prendre en charge la spasticité et les contractures à l’aide de positionnement antispastique, d’exercices d’amplitude du mouvement, ou d’étirement [niveau de preuve : précoce – C; tardif –C].
    1. L’utilisation systématique d’attelles n’est pas recommandée [niveau de preuve : précoce – A; tardif – B].
    2. L’utilisation d’attelles peut être utile chez certains patients et doit être envisagée au cas par cas [niveau de preuve C]. Un plan de surveillance de l’efficacité de l’attelle devrait être mis en œuvre et suivi [niveau de preuve C].
  2. La dénervation chimique par toxine botulique devrait être envisagée chez les patients qui présentent une spasticité focale symptomatique pénible afin d’augmenter l’amplitude du mouvement et de soulager la douleur [niveau de preuve : précoce – B tardif – A].
  3. Des médicaments oraux peuvent être envisagés pour le traitement de la spasticité invalidante, mais les effets secondaires de la fatigue et de la somnolence sont courants et les avantages semblent marginaux :
    1. L’utilisation de la tizanidine doit être envisagée chez les patients dont la spasticité invalidante est généralisée [niveau de preuve : précoce – C; tardif – B].
    2. Le baclofène peut être une solution de rechange moins coûteuse pour les patients dont la spasticité invalidante est généralisée [niveau de preuve : précoce – C; tardif – C].
    3. Il n’est pas recommandé de prescrire des benzodiazépines en raison des effets secondaires au chapitre de la sédation qui peuvent nuire au rétablissement [niveau de preuve : précoce – C; tardif – C].
Justification +-

La spasticité est une augmentation des réflexes toniques à l’étirement d’un muscle (tonus musculaire) qui dépend de la vélocité de l’étirement et est accompagnée de réactions exagérées des tendons, qui peuvent être douloureuses et nuire au rétablissement des fonctions et aux efforts de réadaptation. Sans une prise en charge adéquate de la spasticité, un survivant de l’AVC peut subir une perte d’amplitude de mouvement des articulations des bras, ce qui peut entraîner une contracture et une diminution de la qualité de vie.

Exigences pour le système +-

L’évaluation et la prise en charge appropriées et en temps opportun de la spasticité et de l’amplitude du mouvement de l’épaule, du bras et de la main exigent les éléments suivants:

  • L’accès à des soins organisés pendant la période de réadaptation post-AVC, notamment des unités de réadaptation post-AVC dotées d’une équipe interdisciplinaire ayant reçu la formation appropriée et comptant le personnel nécessaire.
  •  L’accès en temps opportun à des services de réadaptation post-AVC spécialisés et interdisciplinaires, y compris des évaluations et des traitements du type et de l’intensité indiqués.
  • L’expertise nécessaire au sein de l’équipe interdisciplinaire pour prévenir ou améliorer le traitement de la spasticité après un AVC et pour remédier aux complications et aux limitations fonctionnelles associées.
  • L’optimisation des stratégies de prévention et de prise en charge de la spasticité dès le début des traitements après l’AVC et pendant les évaluations de suivi.
  • Le financement nécessaire pour les injections de dénervation chimique et les services de réadaptation post-injection associés, le cas échéant.
  • La disponibilité à grande échelle de soins de réadaptation de longue durée dans les centres de soins infirmiers, les établissements de soins de longue durée et les programmes ambulatoires et communautaires.
  • Un régime d’assurance-médicaments équitable et universel doit être élaboré et mis en œuvre en partenariat avec les provinces afin d’améliorer l’accès à des médicaments rentables pour toute la population, et ce, peu importe la situation géographique, l’âge ou le revenu. Ce programme doit comprendre une liste étoffée de médicaments admissibles pour laquelle l’État est le premier payeur.
Indicateurs de rendement +-
  1. Amélioration de l’état fonctionnel mesuré à l’aide d’une échelle d’évaluation uniformisée à partir de l’admission dans un programme de réadaptation hospitalier jusqu’à la sortie.
  2. Changement de l’état fonctionnel de l’épaule, du bras et de la main mesuré à l’aide d’une échelle d’évaluation uniformisée (comme l’échelle de douleur Chedoke-McMaster ou l’échelle d’Ashworth modifiée) à partir de l’admission dans un programme de réadaptation hospitalier jusqu’à la sortie.
  3. Délai médian entre l’admission aux soins de courte durée d’un hôpital en raison d’un AVC et l’évaluation du potentiel de réadaptation effectuée par un spécialiste des soins de réadaptation.
  4. Durée médiane du séjour dans une unité de réadaptation post-AVC pendant la réadaptation en milieu hospitalier.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  • Un processus de saisie des données devra être établi afin de regrouper les résultats de santé obtenus par des outils, tels que la Disability Assessment Scale (Échelle d’évaluation de l’invalidité).
  • Les données de l’instrument MIF se trouvent dans la banque de données du SNIR de l’ICIS pour ce qui est des organismes qui y contribuent.
Sommaire des données probantes +-

Lien vers les tableaux de données probantes et la liste des références (en Anglais)

Spasticity can be painful, interfere with functional recovery and hinder rehabilitation efforts. If not managed appropriately, stroke survivors may experience a loss of range of motion at involved joints of the arms, which can result in contracture. Although it is a common in clinical practice to use range-of-motion or stretching exercises and splints to prevent or treat spasticity or contracture following stroke, there is a lack of evidence supporting their benefit.  Harvey et al. (2017) included the results of 49 RCTs in a Cochrane review including participants with neurological condition, advance age, those with a history of trauma and those with underlying joint or muscle pathology. Of these, 11 trials included stroke cohorts treated for upper limb impairment. Trials evaluated the effect of stretching programs (casting, splinting, self-administered, positioning, and sustained passive stretch) on preventing contractures. Stretching programs did not significantly increase joint mobility, improve spasticity, activity limitations, or pain either after the intervention or at follow-up, when compared with usual care. Splints have been widely-used in clinical practice with the aim of the prevention of contractures and reducing spasticity; however, evidence of their effectiveness is lacking. Basaran et al. (2012) randomized 39 participants to participate in a 5-week, home-based exercise program in which patients were advised to stretch wrist and finger flexors for 10 repetitions and to try reaching and grasping an object for 10 repetitions 3x/day, in addition to conventional therapy. Patients in the 2 experimental groups wore either a volar or dorsal splint for up to 10 hours overnight throughout the study period, while patients in the control group wore no splint. At the end of the study period, there were no significant differences among groups in terms of reductions in spasticity or wrist passive range of motion. 

While it is well-established that treatment with Botulinum toxin–type A (BTX-A) reduces focal spasticity in the finger, wrist and elbow, it remains uncertain whether there is also improvement in upper-limb function. In the BOTOX® Economic Spasticity Trial (BEST), 273 persons with chronic post-stroke upper and lower limb spasticity were randomized to receive a single dose of BTX-A with an optional second dose offered ≥ 12 weeks after the first, or placebo in addition to usual care. Dosing and site of injection was based on clinician judgement. In the publication of the trial that was dedicated to functional outcomes (Ward et al. 2014), there were no significant differences between groups at weeks 12, 24 or 52 with respect to the percentage of patients who achieved their principal active functional goal (33.1% vs. 28.9%, 40.9% vs. 33.3% and 45.0% vs. 52.4%, respectively), although a higher number of persons in the BT-XA groups achieved their secondary passive functional goals at 24 weeks, (60.6% vs. 38.6%, p=0.016), but not at weeks 12 or 52. BTX-A was more effective than placebo in reducing pain from baseline to week 12 (Wissel et al. 2016). Higher proportions of patients with pain in the BTX-A group achieved ≥30% and ≥50% reductions in pain. Shaw et al. (2011) randomized 333 subjects < 1 month following stroke with spasticity of the elbow (MAS>2) and/or spasticity of the shoulder, wrist or hand with reduced arm function to receive 100 or 200 U Dysport in addition to a standardized therapy program provided for 1 hour/day, 2x/week for 4 weeks) or therapy program only. Repeat injections were available to subjects in the intervention group at 3, 6 and 9 months. There was no significant difference in the percentage of patients who had achieved a successful outcome (defined by 3 different levels of improvement on the Action Research Arm Test, depending on baseline arm function) at one month following treatment: 25% of patients in the treatment group compared with 19.5% of patients in the control group (p=0.232). However, significant differences in favor of the intervention group were seen in muscle tone at 1 month; upper limb strength at 3 months; basic arm functional tasks (hand hygiene, facilitation of dressing) at 1, 3, and 12 months, and pain at 12 months. McCrory et al. (2009) reported there were no significant between group differences in Assessment of Quality of Life scale change scores, pain, mood, disability or carer burden at 20 weeks in 102 patients with moderate to severe spasticity of the arm, who received 750-1,000 U Dysport or placebo an average of 6 years following stroke.

In cases where spasticity is generalized, and it would be impractical, or contrary to patients’ wishes to inject multiple muscle groups with BTX-A, the use of oral agents may be considered as an alternative treatment. Traditional pharmacotherapies for spasticity include centrally acting depressants (baclofen and tizanidine) and muscle relaxants; (dantrolene) however; these treatments are only partially effective in treating spasticity and have the negative side effects of weakness and sedation. Treatment with oral baclofen has not been well studied in the stroke population and is used more frequently in patients recovering from spinal cord injury.  Tizanidine has been well-studied in other conditions including multiple sclerosis and acquired brain injury, and has a better side effect profile than other oral agents.  There is only a single open-label trial of the use of tizanidine post stroke (Gelber et al. 2001). Following 16 weeks of treatment in which 47 patients received a maximum daily dose of 36 mg (mean 20 mg), there was a decrease in mean combined total modified Ashworth Scale scores (9.3 vs. 6.5, p=0.038). There were also significant improvements in pain, quality of life, and physician assessment of disability.

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