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La réadaptation et le rétablissement après un AVC

9. Prise en charge de la douleur centralisée

6ème édition - 2019 MISE À JOUR


Recommandations
  1. Les patients présentant une douleur centralisée post-AVC persistante devraient recevoir une faible dose expérimentale d’analgésique à action centrale [niveau de preuve C].
    1. Le traitement de première ligne de la douleur du système nerveux central est un anticonvulsivant (comme la gabapentine ou la prégabaline) [niveau de preuve C].
    2. Les traitements de deuxième ligne sont un antidépresseur tricyclique (p. ex., l’amitriptyline) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (particulièrement la duloxétine) [niveau de preuve C].
    3. Les patients qui résistent aux traitements de première et deuxième lignes pourraient recevoir des opioïdes ou du tramadol [niveau de preuve C]. La prudence s’impose, car les opioïdes comportent un risque élevé de dépendance.
  2. L’équipe interdisciplinaire, composée notamment de professionnels de la santé spécialisés en santé mentale et en prise en charge de la douleur centralisée, doit prévoir une stratégie de prise en charge de la douleur centralisée personnalisée et axée sur le patient [niveau de preuve C].
Justification +-

La douleur centralisée post-AVC est un trouble neurologique rare. Le corps devient hypersensible à la douleur à cause d’une lésion du faisceau spinothalamique, quoique ces lésions n’aient pas toutes cet effet. Parmi les patients ayant subi un AVC, 2 à 5 % souffriraient de douleur centralisée. Le patient perd les sensations de température et de douleur dans le secteur atteint du faisceau spinothalamique. La douleur centralisée est communément associée à des lésions du noyau ventral postérieur du thalamus, mais également du tronc cérébral lorsqu’il y a des lésions au faisceau spinothalamique. Les principaux symptômes sont la douleur et la perte de sensation, habituellement au visage, aux bras ou aux jambes. Une sensation de douleur ou d’inconfort peut être causée par un toucher léger ou même être ressentie sans stimulus. La douleur peut être aggravée par l’exposition à la chaleur ou au froid et par la détresse émotionnelle. La douleur centralisée peut avoir d’importantes répercussions sur la capacité du patient à effectuer les AVQ, perturber son sommeil et réduire sa qualité de vie.

Les personnes ayant subi un AVC ont souligné l’importance de l’instruction de la famille et des aidants sur la douleur centralisée post-AVC. Selon les capacités du patient, les membres de la famille et les aidants doivent recevoir une formation sur le traitement de la douleur centralisée post-AVC, y compris la posologie, l’heure d’administration et les contre-indications des analgésiques. Les patients doivent aussi recevoir des renseignements sur la douleur centralisée post-AVC afin de pouvoir en reconnaître les symptômes potentiels s’ils les ressentent. Les personnes ayant subi un AVC tiennent à leur autonomie et à leur capacité à faire des choix, et sont reconnaissantes lorsque des médicaments leur sont offerts et expliqués.

Exigences pour le système +-
  • L’évaluation de la douleur centralisée doit être incluse dans les protocoles de dépistage et d’évaluation uniformisés en réadaptation post-AVC.
  • Les patients doivent avoir accès à des services spécialisés pour la prise en charge de la douleur centralisée.
  • Un régime d’assurance-médicaments équitable et universel doit être élaboré et mis en œuvre en partenariat avec les provinces afin d’améliorer l’accès à des médicaments rentables pour toute la population, et ce, peu importe la situation géographique, l’âge ou le revenu. Ce programme doit comprendre une liste étoffée de médicaments admissibles pour laquelle l’État est le premier payeur.
Indicateurs de rendement +-
  1. Changements des scores de douleur depuis l’amorce des traitements, mesurés hebdomadairement, à l’aide d’une échelle uniformisée de la douleur.
  2. Changements dans la qualité de vie des patients ayant subi un AVC qui éprouvent une douleur centralisée, mesurés à l’aide d’une échelle uniformisée à des intervalles réguliers de suivi.

 

Sommaire des données probantes +-

Lien vers les tableaux de données probantes et la liste des références (en Anglais)

Central post-stroke pain (CPSP) is a rare neurological disorder, in which the body becomes hypersensitive to pain, resulting from damage to the thalamus, the part of the brain that affects sensation. The condition is rare, occurring in an estimated 2% to 5% of all stroke cases. Antidepressants including tricyclic antidepressants, serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors and selective serotonin reuptake inhibitors are used most frequently for the treatment of neuropathic pain, although there is little published evidence of their effectiveness in CPSP. Vranken et al. (2011) randomized 48 patients with severe neuropathic pain resulting from cerebrovascular lesions or spinal cord lesions to receive escalating doses of either duloxetine (60 and 120mg/day) or placebo for 8 weeks. At the end of treatment, the mean pain scores, assessed using a 10-point visual analogue scale were reduced from 7.1 to 5.0 (duloxetine) vs. 7.2 to 6.1 (placebo), p=0.06. There were no differences between groups in Patient Disability Index or EQ-5D scores but patients in the duloxetine group reported better pain scores on the bodily pain sub section of the SF-36 (p=0.035).

Several RCTs have been published evaluating the effectiveness of the anticonvulsant drugs, pregabalin and gabapentin, most of which included patients with neuropathic pain of varying etiology. A single RCT included patients who were suffering exclusively from CPSP. In this study (Kim et al. 2011) randomized 220 patients to receive either 150-600 mg of pregabalin or placebo over 13 weeks. At the end of treatment, the mean pain scores were reduced from 6.5 to 4.9 in the pregabalin group and from 6.3 to 5.0 in the placebo group, although the difference was not statistically significant. (p=0.578). Treatment with pregabalin resulted in significant improvements, on secondary endpoints including some aspects of sleep, anxiety and clinician global impression of change. Adverse events were more frequent with pregabalin causing the discontinuation of treatment in 8.2% of patients compared with 3.7% of placebo patients. Vranken et al. (2008) randomized 40 patients (19 with stroke) suffering from severe neuropathic pain, to receive a 4-week course of treatment with escalating doses of pregabalin (max 600 mg/day) or placebo. At the end of treatment, patients in the pregabalin group experienced significantly greater pain relief on a 10-point visual analogue scale (mean=7.6 to 5.1 vs. 7.4 to 7.3, p=0.01) and had significant improvement in EQ-5D scores and in the bodily pain domain of the SF-36. There was no significant difference in Pain Disability Index scores between groups. Serpell et al. (2002) randomized 307 patients with a wide range of neuropathic pain syndromes (9 with post stroke pain) to receive either gabapentin or placebo for 8-weeks. Gabapentin was given in three divided doses to a maximum of 2400 mg/day. Patients in the treatment group experienced a significantly greater reduction in pain over the study period (mean reduction of 21% vs. 14%, p=0.048). Significant differences were shown in favour of gabapentin for the clinician and patient Global Impression of Change Scale, and some domains of the Short Form-McGill Pain Questionnaire.

One RCT has evaluating the potential benefit of the anti-epileptic agent, levetiracetam in patients with CPSP. Jungehulsing et al. (2013) included 42 patients with CPSP resulting from stroke, of duration greater than 3 months and a score of 4 or greater on 10-point pain intensity scale. Participants were randomized to receive levetiracetam at a maximum dose of 3000 mg or a placebo over a 24-week study period which included two, 8-week treatment periods. Treatment with levetiracetam was not associated with significantly greater improvement in spontaneous or evoked pain, or any of the secondary measures including the McGill Pain Questionnaire, revised Beck Depression Inventory, or the Short Form-12 Health Survey, with increased frequency of reported side-effects.

Ressources AVC