9. Réadaptation en vue de soulager la douleur centralisée

La douleur centralisée post-AVC est un trouble neurologique rare. Le corps devient hypersensible à la douleur à cause d’une lésion du tractus spinothalamique, quoique ces lésions n’aient pas toutes cet effet. Parmi les patients avec AVC, 2 % à 5 % souffriraient de douleur centralisée. Le patient perd les sensations de température et de douleur dans le secteur atteint du tractus spinothalamique. La douleur centralisée est communément associée à des lésions des noyaux ventrocaudaux du thalamus, mais également du tronc cérébral lorsqu’il y a des lésions au tractus spinothalamique. Les principaux symptômes sont la douleur et la perte de sensation, habituellement au visage, aux bras ou aux jambes. Une sensation de douleur ou d’inconfort peut être causée par un attouchement léger ou même être ressentie en l’absence de stimulus. La douleur peut être aggravée par l’exposition à la chaleur ou au froid et par un trouble émotionnel. La douleur centralisée peut avoir d’importantes répercussions sur la capacité du patient à effectuer les activités de la vie quotidienne, perturber son sommeil et réduire sa qualité de vie.

• Inclusion de l’évaluation de la douleur centralisée dans le cadre des protocoles de dépistage et d’évaluation uniformisés en réadaptation post-AVC.
• Accès à des services spécialisés de prise en charge de la douleur centralisée.

1. Changements des scores de douleur depuis l’amorce des traitements, mesurés hebdomadairement, à l’aide d’une échelle uniformisée de la douleur.
2. Changements dans la qualité de vie des patients avec AVC qui éprouvent une douleur centralisée, mesurés à l’aide d’une échelle uniformisée à des intervalles réguliers de suivi.

Renseignements destinés aux fournisseurs de soins de santé

• Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Agir en vue de soins optimaux de l’AVC
• Tableau 1 : Outils de dépistage et d’évaluation pour la réadaptation post-AVC
• Pharmacological management of chronic neuropathic pain : revised consensus statement from the Canadian Pain Society
• Visual Analogue Scale (VAS)
• McGill Pain Questionnaire
• Pain Rating Scales
• Revised Illness Perception Questionnaire (IPQ-R)
• Beck Depression Inventory (BDI), PHQ-9 Depression Scale
• CSPBR Table 1A Summary of Select Screening Tools for Use in Post-Stroke Depression (PSD)

Renseignements destinés au patient

• Prendre en main son rétablissement
• Liste de vérification post-AVC
• La vie après un AVC
• Programme La vie après un AVC
• Répertoire des ressources sur l’AVC
• Votre cheminement après un accident vasculaire cérébral
• Info AVC
• Partenariat canadien pour le rétablissement de l’AVC de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC
• L’AVC chez les jeunes adultes

Lien vers les tableaux de données probantes et la liste des références

Central post-stroke pain (CPSP) is a rare neurological disorder, in which the body becomes hypersensitive to pain as a result of damage to the thalamus, the part of the brain that affects sensation. The condition is rare, occurring in an estimated 2% to 5% of all stroke cases. Antidepressants including tricyclic antidepressants, serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors and selective serotonin reuptake inhibitors are used most frequently for the treatment of neuropathic pain, although there is little published evidence of their effectiveness in CPSP. Vranken et al. (2011) randomized 48 patients with severe neuropathic pain resulting from cerebrovascular lesions or spinal cord lesions to receive escalating doses of either duloxetine (60 and 120mg/day) or placebo for 8 weeks. There was a trend towards reduction in pain associated with duloxetine treatment. At the end of treatment, the mean pain scores, assessed using a 10-point visual analogue scale were reduced from 7.1 to 5.0 (duloxetine) vs. 7.2 to 6.1 (placebo), p=0.06. There were no differences between groups in Patient Disability Index or EQ-5D scores but patients in the duloxetine group reported better pain scores on the bodily pain sub section of the SF-36 (p=0.035).

Several RCTs have been published evaluating the effectiveness of the anticonvulsant drugs, pregabalin and gabapentin. The majority of these studies have included patients with neuropathic pain of varying etiology. A single RCT included patients who were suffering exclusively from CPSP. In this study (Kim et al. 2011) randomized 220 patients to receive either 150-600 mg of pregabalin or placebo over 13 weeks. At the end of treatment the mean pain scores were reduced from 6.5 to 4.9 in the pregabalin group and from 6.3 to 5.0 in the placebo group, although the difference was not statistically significant. (p=0.578). Treatment with pregabalin resulted in significant improvements, compared with placebo, on secondary endpoints including some aspects of sleep, anxiety (Hospital Anxiety & Depression Scale-A), and clinician global impression of change (p<0.05). Adverse events were more frequent with pregabalin than with placebo and caused discontinuation of treatment in 9 (8.2%) patients compared with 4 (3.7%) of placebo patients. Vranken et al. (2008) randomized 40 patients (19 with stroke) suffering from severe neuropathic pain, to receive a 4-week course of treatment with escalating doses of pregabalin (max 600 mg/day) or placebo. At the end of treatment, patients in the pregabalin group experienced significantly greater pain relief on a 10-point visual analogue scale (mean=7.6 to 5.1 vs. 7.4 to 7.3, p=0.01) and had significant improvement in EQ-5D scores and in the bodily pain domain of the SF-36. There was no significant difference in Pain Disability Index scores between groups. Serpell et al. (2002) randomized 307 patients with a wide range of neuropathic pain syndromes (9 with post stroke pain) to receive either gabapentin or placebo for 8-weeks. Gabapentin was given in three divided doses to a maximum of 2400 mg/day. Patients in the treatment group experienced a significantly greater reduction in pain over the study period (mean reduction of 21% vs. 14%, p=0.048). Significant differences were shown in favour of gabapentin for the clinician and patient Global Impression of Change Scale, and some domains of the Short Form-McGill Pain Questionnaire.

One RCT has been published evaluating levetiracetam (LEV) in a CPSP population. Jungehulsing et al. (2013) studied 42 patients with a diagnosis of CPSP of duration greater than 3 months from a stroke with a score of 4 or greater on a numeric Likert scale for pain intensity (range 0-10). Participants were randomized to either: an intervention group; LEV at a maximum dose of 3000 mg or a control (placebo) group for 24 weeks which consisted of a 4-week baseline period, followed by two 8-week treatment periods each followed by a 2-week washout period. Compared to controls, LEV did not show an improvement in spontaneous or evoked pain, or any of the secondary measures including McGill Pain Questionnaire, revised Beck Depression Inventory, Short Form-12 Health Survey (p>0.05 for all). Side-effects in the first treatment period included tiredness, pain increased, dizziness, pruritus, nausea, and headache in the LEV group compared to controls (p<0.05).