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Section précédente 4. Participation communautaire après un AVC
Les transitions et la participation communautaire après un AVC Sixième édition (mise à jour de 2019)

5. La transition aux soins de longue durée après un AVC

6ème édition - 2019 MISE À JOUR


Recommandations

Remarque : Ces recommandations s’appliquent particulièrement aux personnes ayant subi un AVC et vivant dans un milieu de soins de longue durée, chroniques ou continus, y compris celles qui vivaient déjà dans un tel milieu au moment de leur AVC. Ces recommandations sont destinées à être mises en œuvre en plus des soins de base (p. ex., soins liés aux besoins physiques, fonctionnels, émotionnels, cognitifs et sociaux) fournis dans le cadre de soins chroniques, continus ou de longue durée. Les recommandations formulées dans d’autres sections du présent chapitre, comme « Soutenir les personnes ayant subi un AVC, leur famille et leurs aidants » (section 1) et « Éducation des personnes ayant subi un AVC, de leur famille et de leurs aidants » (section 2) s’appliquent également à ces milieux.

5.1 Évaluation et planification des soins
  1. Tous les patients qui font la transition vers un établissement de soins de longue durée à la suite d’un AVC doivent faire l’objet d’un examen initial effectué par des professionnels de la santé et de la réadaptation dès que possible après leur admission [niveau de preuve A]. Se reporter au chapitre sur la réadaptation et aux autres sections du présent chapitre pour obtenir des renseignements sur les évaluations.
    1. Le patient qui fait la transition vers un établissement de soins de longue durée doit se voir remettre une feuille médico-administrative et un plan de soins à apporter avec lui [niveau de preuve B]. Se reporter à l’encadré 3 pour connaître les renseignements à inclure dans la feuille médico-administrative.
    2. Il peut être utile d’adapter l’examen initial de l’état fonctionnel, physique, émotionnel, cognitif et perceptif à un processus d’évaluation existant, comme le RAI-MDS 2.0 ou l’outil d’évaluation multiclientèle (au Québec), quand cela est possible [niveau de preuve C].
    3. Les résultats de l’évaluation peuvent être utilisés pour modifier les plans de soins personnalisés afin d’optimiser la qualité de vie et de répondre aux besoins et aux objectifs fonctionnels, physiques, émotionnels, cognitifs et perceptifs des personnes admises dans un établissement de soins de longue durée après un AVC [niveau de preuve C].
    4. Les plans de soins personnalisés peuvent être mis à jour pour tenir compte des changements apportés aux exigences en matière de soins, des questions de sécurité et de la nécessité éventuelle d’orienter les patients vers les professionnels de la santé appropriés pour d’autres consultations lorsque des régressions ou des améliorations sont constatées au cours de l’examen initial ou des réévaluations ultérieures [niveau de preuve C].
  2. Les membres du personnel des établissements de soins chroniques, continus et de longue durée doivent bien connaître les soins de l’AVC, les objectifs de maintien et de rétablissement, les traitements et les recommandations pour les pratiques optimales de soins de l’AVC. Ils doivent également recevoir régulièrement une formation à jour dans ces domaines [niveau de preuve C]. Se reporter à la ressource Agir en vue de soins optimaux communautaires et de longue durée de l’AVC pour du contenu formatif.
5.2 Réadaptation et soins de rétablissement
  1. Les personnes dont les objectifs de réadaptation ne sont pas encore satisfaits doivent continuer à avoir accès à des services de réadaptation post-AVC spécialisés (comme la physiothérapie, l’ergothérapie et l’orthophonie) après leur admission dans un milieu de vie communautaire [niveau de preuve A], y compris dans un établissement de soins de longue durée.
  2.  À toute étape de son rétablissement, une personne vivant dans un établissement de soins de longue durée dont l’état fonctionnel a changé ou s’est amélioré et qui aurait avantage à recevoir des services de réadaptation additionnels doit se voir offrir d’essayer la réadaptation active en milieu hospitalier ou à domicile [niveau de preuve B].
  3. Les résidents d’établissements de soins de longue durée doivent avoir la possibilité de faire de l’activité physique et des activités de loisir et être encouragés à exercer les activités qui leur plaisent [niveau de preuve B].
5.3 Soutien et éducation pour la personne ayant subi un AVC et sa famille
  1. Pour encourager une participation active à la planification des soins, il est nécessaire d’offrir de la formation, de l’éducation et du soutien dans les domaines suivants:
    1. Comment participer ou encourager la participation à la planification des soins, notamment l’accès à la réadaptation et aux soins de rétablissement, le cas échéant, et à la prise de décisions partagée [niveau de preuve C].
    2. Comment nommer un mandataire spécial (mandataire ou agent), exprimer ses directives médicales anticipées et choisir une option de soins palliatifs, le cas échéant [niveau de preuve C]. Voir les sections 10 et 11 du chapitre de 2018 sur la prise en charge de l’AVC en phase aiguë des Recommandations pour de plus amples renseignements.
Justification +-

Les données de surveillance des soins de santé indiquent que le nombre de personnes ayant subi un AVC est parmi les plus élevés chez les patients qui reçoivent des soins de longue durée et qu’il croît à un rythme constant dans le monde. La transition vers un établissement de soins de longue durée peut être difficile sur le plan émotif pour ces personnes, les familles et les aidants, qui n’ont pas nécessairement vécu une telle transition auparavant. Les personnes ayant subi un AVC qui font cette transition doivent être soignées dans un environnement de soutien, avec un personnel compétent et apte à répondre à leurs besoins particuliers dans ce contexte. Un tel environnement permet aux personnes ayant subi un AVC de maintenir leur qualité de vie et sa dignité, et d’avoir des objectifs et des plans de réadaptation et de rétablissement axés sur les soins de rétablissement, le maintien de la fonction, le soutien en cas de dégradation de l’état de santé et la sensibilité aux besoins familiaux. La période qui suit la sortie de l’hôpital est constamment décrite comme stressante et difficile pour les personnes ayant subi un AVC et les familles, qui doivent s’adapter à de nouvelles responsabilités, à des capacités fonctionnelles et cognitives altérées et, pour les personnes admises dans un établissement de soins de longue durée à la suite d’un AVC aigu, à un milieu de vie différent.

Exigences pour le système +-

Pour une transition réussie vers un établissement de soins de longue durée pour les personnes ayant subi un AVC, les familles et les aidants, les éléments suivants sont nécessaires:

  • Des processus visant à appuyer le transfert rapide et efficace vers un établissement de soins de longue durée après les soins de courte durée ou la réadaptation en milieu hospitalier, évitant aux patients d’avoir à faire plusieurs transferts avant d’atteindre la destination prévue.
  •  Un suivi adéquat par les fournisseurs de soins de santé dans toutes les provinces et tous les territoires afin de favoriser l’accès continu à tous les services de réadaptation nécessaires, permettant ainsi la transition vers les établissements de soins de longue durée.
  • L’assistance aux personnes ayant subi un AVC, aux familles et aux aidants dans le cadre d’un plan de soins évolutif et d’évaluations de suivi régulières.
  • Des stratégies et des processus de communication assurant l’échange de l’information entre tous les professionnels de la santé, notamment entre l’équipe de l’établissement de soins de longue durée et celle de l’hôpital ou de soins de santé communautaires.
  • Des programmes qui favorisent un accès rapide et abordable à la mobilité et aux appareils d’assistance pour les personnes ayant subi un AVC admis dans un établissement de soins de longue durée.
  • Des formations continues sur l’AVC pour les professionnels de la santé, les aidants de la collectivité et le personnel des milieux de soins de longue durée visant à accroître leur expertise en soins de l’AVC. La formation doit être offerte à un éventail de professionnels de la santé, comme les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les orthophonistes et les nutritionnistes.
  • Des stratégies et des services qui visent à aider les personnes ayant subi un AVC à développer, à maintenir et à améliorer leur soutien social et à se réinvestir dans les activités sociales et récréatives qu’ils souhaitent.
Indicateurs de rendement clinique et du système de santé +-

Indicateurs de rendement clinique et du système de santé

  1. Proportion des personnes ayant subi un AVC qui passent directement d’un milieu de soins de courte durée à un milieu de soins de longue durée après un AVC en phase aiguë.
  2. Proportion des personnes ayant subi un AVC qui vivaient de façon autonome (p. ex., à la maison) avant de subir un AVC qui sont ensuite admis dans un établissement de soins de longue durée.
  3. Proportion de réadmissions aux soins de courte durée pour des causes liées à l’AVC après la sortie d’un établissement de soins de longue durée, classées selon le type d’AVC.
  4. Changements dans l’état fonctionnel au moment de l’admission dans un établissement de soins de longue durée comparativement à 3 mois, 6 mois et 1 an après l’admission.
  5. Nombre de visites au service des urgences dans les 3 mois, 6 mois et dans l’année suivant l’admission dans un établissement de soins de longue durée, classées selon le motif de la visite ou de l’hospitalisation.

Mesures des expériences et des résultats déclarés par la personne (MEDP et MRDP)

  1. Mesure du fardeau des soins pour la famille et les aidants vivant dans la communauté, et changement de cette mesure 3 mois, 6 mois et un an après l’admission dans un établissement de soins de longue durée par rapport à la situation avant l’admission.
  2. Les changements en ce qui a trait à la qualité de vie sont mesurés à intervalles réguliers pendant le rétablissement et la participation, puis réévalués lorsque des changements dans l’état de santé ou d’autres événements de la vie surviennent (p. ex., 60, 90 et 180 jours après un AVC).
  3. Nouvelles plaies de pression, chutes ou autres complications liées à l’AVC.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  • L’Institut canadien d’information sur la santé dispose d’un jeu de données administratives sur les soins continus complexes et les soins de longue durée, qui utilise un ensemble minimal de données obligatoire dans plusieurs régions du Canada. Ce jeu de données utilise l’instrument d’évaluation des résidents (RAI-MDS) pour évaluer l’état fonctionnel. À l’heure actuelle, il n’existe aucun modèle de comparaison reconnu entre la mesure de l’indépendance fonctionnelle et l’instrument d’évaluation des résidents.
  • Les données de réadmission en milieu hospitalier de la réadaptation aux soins de courte durée peuvent être obtenues à partir des données administratives des hôpitaux à l’échelle nationale et provinciale.
Résumé des données probantes +-

Tableaux de données probantes et liste de reference (en anglais)

Following a stroke event, when community-based supports are not available to support non-institutional living, people may enter a long-term care (LTC) institution. Independent predictors of discharge to a nursing home have been identified and include increasing age, increasing dependency for ADLs and absence of availability of a caregiver (Burton et al. 2018, Pereira et al. 2014, Brodaty et al. 2010, Portelli et al. 2005). The numbers of patients admitted to a long-term care facility, both immediately upon discharge from hospitals, and up to 10 years post stroke have been examined. Pooling the results from 18 studies, Burton et al (2018) reported a median of 17% of patients were transferred directly to a LTC facility following discharge from an acute care hospital with a diagnosis of stroke. Between 10% and 11% of patients admitted to an acute care hospital were residing at an LTC facility at one, three and 6 months following stroke (Chuang et al. 2005). Brodaty et al. (2010) followed 202 participants, mean age of 72 years, without dementia who had suffered an ischemic stroke. Among those who survived, nursing home admission rates were 24% at 5 years and 32% at 10 years. Walsh et al. (2008) reported that among a group of 136 patients admitted to a stroke unit of a single hospital (median age was 77 years), 40.3% of patients were institutionalized at 4 years.

Patients discharged to long term care require discharge planning much like individuals returning to their own homes. Several studies have examined factors for effective discharge communication between inpatient hospital care and institutional care facilities. Clear communication between facilities regarding nutritional needs, functional status, communication abilities, risk assessment, and medical management is necessary for an optimal transition (Sackley & Pound 2002; Sackley & Pound 2002).

Individuals residing in skilled nursing facilities with staff trained in stroke management, and who have access to post stroke therapy resources, may experience better quality of life. In a study (Brajkovic 2009) examining individuals living in a nursing home who received 24-hour care including access to psychiatric care, physician visits, daily physiotherapy, and weekly massage services, nursing home residents experienced greater quality of physical, psychological, social, and environmental quality of life scores compared with individuals living in their own homes receiving many of the same services. Individuals residing in nursing homes also experienced better perceived quality of life and health status than their residentially residing counterparts. However, the authors of a Cochrane review (Fletcher-Smith et al. 2013) stated there was insufficient evidence to support or refute the efficacy of occupational therapy interventions for improving, restoring or maintaining independence in ADL for persons with stroke residing in care homes.

Ressources AVC