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Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë pendant la grossesse

8. Points dont il faut tenir compte pendant la période intrapartum

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


Recommandations

8.1 Mode d’accouchement

  1. Des antécédents d’AVC ne sont pas des contre-indications absolues de l’accouchement par voie vaginale. Il est nécessaire de bien comprendre l’étiologie de l’AVC antérieur et les risques que représentent les poussées en Valsalva.
    1. Le choix d’un mode d’accouchement doit être une décision collective de l’équipe d’obstétrique et de l’équipe de neurologie tenant compte des préférences de la patiente.
    2. La césarienne est parfois nécessaire dans des indications obstétriques standards (p. ex., antécédents maternels, présentation fœtale, état du fœtus).
  2. Dans les situations où une certaine augmentation de la pression intracrânienne est tolérable (c.-à-dire, faibles risques associés à la manœuvre de Valsalva), il est possible d’envisager un accouchement par voie vaginale sans assistance.
  3. Les femmes chez lesquelles il convient d’éviter une augmentation de la pression intracrânienne sont parfois de bonnes candidates pour un accouchement vaginal avec accouchement assisté pendant la deuxième étape.
    1. L’opinion des experts laisse penser qu’un accouchement assisté pendant la deuxième étape, à l’aide d’une ventouse ou de forceps, permet de réduire les poussées en Valsalva chez les femmes pour lesquelles un effort accru ou une augmentation de la pression intracrânienne sont contre-indiqués.
    2. En l’absence de contre-indications comme l’augmentation de la pression intracrânienne/effet de masse, une anesthésie neuraxiale peut faciliter un accouchement vaginal assisté pendant la deuxième étape (à l’aide de forceps ou d’une ventouse) visant à éviter les poussées en Valsalva. Habituellement, une dose concentrée d’anesthésique local est administrée par le cathéter de péridurale à la fin de la première étape de l’accouchement. Elle réduit la sensation du besoin de pousser et soulage la douleur associée à l’intervention par forceps ou ventouse.
  4. Il est préférable d’avoir recours à la césarienne dans le cas des femmes exposées à un risque élevé de saignements intracrâniens (AVC ischémique en phase aiguë avec transformation hémorragique, anévrisme non sécurisé, malformation artérioveineuse, ou TSVC avec pression intracrânienne élevée). Il convient de tenir compte en même temps des risques maternels inhérents à la césarienne.
  5. Toutes les décisions sur le mode d’accouchement doivent aussi tenir compte des préférences de la patiente et doivent être prises de manière personnalisée.
8.2 Surveillance fœtale intrapartum
  1. La surveillance fœtale intrapartum doit respecter les lignes directrices et protocoles locaux et tenir compte de l’âge gestationnel et des préférences de la patiente en ce qui a trait à une intervention fœtale.
  2. Des antécédents d’AVC et toute anomalie vasculaire qui y serait liée mettent la femme dans une catégorie de risque qui justifie une surveillance continue du fœtus.
  3. Lorsqu’un accouchement prématuré est probable ou dans les cas de gestations d’une extrême prématurité, possiblement en raison de complications liées à un AVC, il faut faire appel au spécialiste de médecine materno-fœtale et à un encadrement néonatal pour orienter les plans d’intervention et mettre en œuvre un plan de surveillance fœtale et de prise en charge néonatale, s’il y a lieu.

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2017.

Justification +-

Chez l’adulte, l’AVC est une cause majeure d’incapacité neurologique, de décès, ainsi que de morbidité et de mortalité maternelles dans les pays développés. Sur la base des données regroupées d’une métaanalyse récente (Swartz et coll., 2017), l’AVC touche 30 grossesses sur 100 000. Il s’agit d’un taux trois fois plus élevé que pour les jeunes adultes en général (10 sur 100 000 par année), et les résultats cliniques dépendent de la détection et de la prise en charge rapides. Pendant la grossesse, on observe une plus grande variation des types d’AVC, avec une augmentation relative des thromboses des sinus veineux et des hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, les causes les plus courantes chez les jeunes adultes (p. ex., dissection, complications cardiaques congénitales), ainsi que les adaptations physiologiques à la grossesse (p. ex., hypervolémie, augmentation des facteurs de coagulation) et les troubles spécifiques de la grossesse (HELLP, prééclampsie) se combinent pour augmenter le risque d’AVC lors de la grossesse. L’AVC est suffisamment courant pour que la plupart des spécialistes qui dispensent des soins obstétricaux ou des soins de l’AVC rencontrent des femmes qui ont déjà fait un AVC et qui veulent devenir enceintes, ou qui font un AVC pendant ou peu après la grossesse. Il est donc nécessaire d’adopter une approche rationnelle pour les décisions de prise en charge, basées sur la meilleure documentation scientifique disponible et guidée par un consensus d’experts.

Exigences pour le système +-
  • Mise en place de systèmes pour permettre aux femmes qui commencent ou planifient une grossesse d’avoir accès aux soins prénatals appropriés.
  • Établissement de relations de collaboration entre les obstétriciens, les experts en médecine maternelle et fœtale et les spécialistes de l’AVC permettant d’optimiser l’accès et la prise en charge des femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après la grossesse.
  • Protocoles permettant d’assurer le transfert rapide des patientes vers un centre offrant la prise en charge de l’AVC en phase aiguë et des services d’obstétrique.
Indicateurs de rendement +-
  1. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont subi un AVC récidivant pendant la grossesse ou au début du post-partum.
  2. Proportion de femmes avec des antécédents d’AVC qui ont vécu un changement dans leurs Fondation des maladies du cœur et de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l'AVC en phase aiguë pendant la grossesse Recommandations - sixième édition Version finale (Juillet 2018) Page 23 de 39 capacités neurologiques (physiques, cognitives ou fonctionnelles) pendant la grossesse ou au début du post-partum (qu’il soit positif ou négatif).
  3. Mortalité et morbidité maternelle due à la grossesse chez les femmes avec des antécédents d’AVC. La morbidité comprend la thromboembolie veineuse, l’invalidité, et l’hypertension post-partum.
  4. Proportions et taux d’effets indésirables sur le fœtus et les résultats néonatals : anomalies congénitales, accouchement prématuré, morbidité et mortalité périnatales et pernatales.
  5. Nombre de femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou pendant les 6 premières semaines de la période post-partum.
    • Pourcentage d’AVC qui sont survenus par stade de grossesse;
    • Âge gestationnel au moment de l’AVC;
    • Gravité de l’AVC.
  6. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse qui reçoivent un traitement par altéplase par voie intraveineuse.
  7. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC ischémique en phase aiguë pendant la grossesse et qui sont traitées par thrombectomie endovasculaire.
  8. Nombre et pourcentage de femmes qui subissent un AVC hémorragique en phase aiguë pendant la grossesse et qui reçoivent un traitement chirurgical (clip) ou endovasculaire (coil).
  9. Pourcentage et taux de mortalité ajustés des femmes qui subissent un AVC en phase aiguë pendant la grossesse ou dans les 6 premières semaines de la période post-partum (stratification par type d’AVC, stade de la grossesse, et inclusion de toutes les causes, dans les 7 jours et dans les 30 jours de la survenue de l’AVC).
  10. Mortalité fœtale et taux de complications fœtales (analysés séparément) lorsque l’AVC de la mère se produit pendant la grossesse.
  11. Développement de systèmes de collecte de données pour surveiller les femmes victimes d’AVC avant, pendant ou immédiatement après une grossesse permettant d’améliorer les connaissances sur l’innocuité et l’efficacité des approches de prise en charge, et de favoriser l’amélioration de la qualité et les modifications des systèmes.
  12. Promotion des essais contrôlés randomisés ou de vastes études observationnelles de la population, lorsque c’est possible, pour combler les lacunes dans les connaissances et accroître la capacité pour passer d’un énoncé de consensus à une ligne directrice de pratique clinique fondée sur des données probantes
Sommaire des données probantes +-

Initial Emergency Management

While stroke during pregnancy presents several additional challenges, initial emergency investigations and treatment of stroke during pregnancy, or within the 6 weeks thereafter, is similar to treatment in the nonpregnancy state. Rapid presentation to a stroke centre for timely assessment and management represents the best opportunity for a good outcome for the mother and baby. Delay or deferral of critical steps in the diagnosis of stroke, and life-saving care due to pregnancy is not warranted. In such cases, maternal health is essential for fetal well-being. Hypertension and headaches, which are both common during pregnancy, may also indicate more serious conditions. In particular, the rapid identification and treatment of hypertension in a woman presenting with neurological symptoms with a history of preeclampsia, is of critical importance. Hypertensive treatment should be initiated to achieve and maintain a systolic blood pressure of <160 mm Hg. It should be noted that women with severe preeclampsia and eclampsia do not always present with elevations in diastolic blood pressure (Martin et al. 2005). While common during pregnancy and often benign, headaches may also occur as the result of more serious neurological conditions. Their history and characteristics should be queried. Thunderclap headache may be a symptom of subarachnoid hemorrhage, while a headache with atypical aura, may result from a stroke or TIA. Headache will accompany ischemic stroke in 17% to 34% of cases and are usually nonspecific in quality and of moderate intensity. (MacGregor et al. 2014). 

Diagnostic Imaging

Many pregnant women and their care providers are concerned about the fetal risk associated with neuroimaging and ionizing radiation. However, given the severe maternal risk caused by potential delay in diagnosis of stroke (Yoshimatsu et al. 2004) and the small risk to the fetus of computed tomography, neuroimaging with CT scan without first confirming a pregnancy is acceptable. In fact, the fetal radiation dose associated with head or neck CT is considered very low (0.001 to 0.01 mGy) (AROC 2017). Most estimates suggest that fetal radiation doses of <50 mGY have negligible risk of fetal malformation, abortions or other pregnancy complications when compared to the general risk of pregnancy (McCollough CH et al. 2007; Tirada et al. 2015). Likewise, magnetic resonance imaging (MRI) is considered safe at 3.0 

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