5. Transition des patients vers les soins de longue durée après un AVC

Les données de surveillance en matière de soins de santé indiquent que les patients ayant subi un AVC constituent l’un des groupes les plus importants de patients recevant des soins de longue durée et que la taille de cette population ne cesse d’augmenter à l’échelle mondiale. Cette transition comporte souvent des préoccupations émotionnelles pour les patients, les familles et les aidants qui n’ont pas nécessairement d’expérience avec d’autres transitions. Les patients victimes d’un AVC, qui effectuent une transition vers les soins de longue durée, doivent être traités dans un milieu pouvant leur apporter un soutien, avec un personnel ayant des connaissances et des compétences qui leur permettent de répondre aux besoins de cette catégorie de patients et de leur famille dans ce type de milieu. Ces caractéristiques du milieu aident la personne qui a survécu à un AVC à conserver sa dignité et sa qualité de vie et à définir des objectifs et des plans de réadaptation et de rétablissement axés sur la guérison, la conservation de la fonction, le soutien en cas de détérioration de la santé et la sensibilité à l’égard des besoins de la famille. Les patients ayant subi un AVC et leur famille signalent souvent que la période après le congé est particulièrement stressante et éprouvante. Ils doivent en effet s’adapter à de nouveaux rôles, à une altération des capacités fonctionnelles et cognitives et à un changement de milieu de vie lorsqu’il y a admission à un milieu de soins de longue durée après un AVC en phase aiguë.

Une transition réussie vers des soins de longue durée pour le patient, sa famille et les aidants exige ce qui suit :

• Processus qui soutiennent un transfert efficace et en temps opportun des soins actifs vers les soins de longue durée, en évitant plusieurs transferts avant d’atteindre la destination planifiée.
• Dispensateurs de soins de suivi répondant aux besoins dans l’ensemble des provinces et territoires afin d’assurer un accès continu à des services de réadaptation pour les patients qui ont subi un AVC s’apprêtant à effectuer une transition vers les soins de longue durée.
• Aide aux patients, aux familles et aux aidants grâce à un plan de soins évolutif et des évaluations de suivi régulières.
• Stratégies et processus de communication pour s’assurer d’un partage d’information en temps opportun entre tous les dispensateurs de soins, y compris entre l’équipe de soins de longue durée et les équipes de soins communautaires ou hospitaliers.
• Programmes qui facilitent l’accès à faible coût et en temps opportun à des appareils d’aide à la mobilité et autres accessoires fonctionnels à l’intention des patients ayant subi un AVC qui reçoivent des soins de longue durée.
• Éducation et formation continues spécialement sur l’AVC à l’intention des professionnels de la santé et des aidants des milieux communautaires et de soins de longue durée afin d’accroître les compétences dans les soins de l’AVC. Formation dans différentes disciplines du domaine de la santé comme la physiothérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie et la diététique.
• Stratégies et services visant à aider les survivants d’un AVC à conserver, à améliorer ou à acquérir un soutien social et à reprendre les activités sociales et de loisirs souhaitées.

1. Proportion de patients qui obtiennent leur congé des soins actifs et sont directement transférés à un milieu de soins de longue durée après un AVC en phase aiguë.
2. Proportion de patients victimes d’un AVC, qui vivaient de façon autonome (p. ex. à la maison) avant leur AVC, qui sont admis à un milieu de soins de longue durée après l’AVC.
3. Pourcentage de réadmission aux soins actifs pour des motifs liés à l’AVC après le congé vers les soins de longue durée, stratifié par type d’AVC.
4. Changements de l’état fonctionnel depuis l’admission, comparé à l’état 3 mois, 6 mois et 1 an après l’admission aux soins de longue durée.
5. Nombre de visites à un service des urgences dans les 3 mois, 6 mois et 1 an de l’admission aux soins de longue durée, stratifié par raison pour la visite ou admission à l’hôpital.
6. Mesure du fardeau qui pèse sur la famille et les aidants d’un survivant d’un AVC vivant dans la communauté, et changements dans l’état de ce fardeau entre la période avant l’admission à un milieu de soins de longue durée, et 3 mois, 6 mois et 1 an après l’admission aux soins de longue durée.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

• L’Institut canadien d’information sur la santé dispose de données administratives sur les soins continus complexes et les soins de longue durée recueillies à l’aide d’un fichier minimal de données, obligatoire dans plusieurs régions au Canada. Le fichier de données utilise l’instrument d’évaluation des résidents afin d’évaluer l’état fonctionnel. Il n’existe actuellement aucun modèle validé permettant de comparer la mesure d’indépendance fonctionnelle et l’instrument d’évaluation des résidents.
• Les données sur les réadmissions à l’hôpital de soins actifs à partir de la réadaptation en milieu hospitalier figurent parmi les données administratives des hôpitaux disponibles aux échelons national et provincial.

Renseignements destinés aux dispensateurs de soins de santé

• Tableau 1 : Outils pour évaluer la participation et la qualité de vie en matière de santé
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, Long-Term Care Best Practices Initiative
• Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, Positioning Techniques in Long-Term Care
• The Functional Independence Measure (FIM®)
• Chedoke-McMaster Stroke Assessment

Renseignements destinés au patient

• Prendre en main son rétablissement : Guide du survivant selon les recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC
• Votre cheminement après un accident vasculaire cérébral : Un guide à l’intention des survivants de l’AVC
• Liste de contrôle post-AVC
• Répertoire des ressources sur l’AVC
• La vie après un AVC
• Getting on with the Rest of Your Life after Stroke
• Deciding on Long-Term Care
• Preparing For the Move Into Long-Term Care, “A Checklist”

Tableaux de données probantes et liste de reference (en anglais)

Following a stroke event, high levels of disability may warrant admission to a long term care institution. Independent predictors of discharge to a nursing home have been identified and include increasing age, increasing dependency for ADLs and absence of availability of a caregiver (Pereira et al. 2014, Brodaty et al. 2010, Portelli et al. 2005). The numbers of patients admitted to a long-term care facility, both immediately upon discharge from hospitals, and up to 10 years post stroke have been examined. At one month following discharge from hospital, Chuang et al. (2005) reported that of 714 patients admitted to hospital following stroke, 1 month after discharge 4.5% of patients had died and 10.4% had been admitted to a LTC facility. Brodaty et al. (2010) followed 202 participants, mean age of 72 years, without dementia who had suffered an ischemic stroke. Among those who survived, nursing home admission rates were 24% at 5 years and 32% at 10 years. Walsh et al. (2008) reported that among a group of 136 patients admitted to a stroke unit of a single hospital (median age was 77 years), 40.3% of patients were institutionalized at 4 years.

Patients discharged to long term care require discharge planning much like individuals returning to their own homes. Several studies have examined factors for effective discharge communication between inpatient hospital care and institutional care facilities. Clear communication between facilities regarding nutritional needs, functional status, communication abilities, risk assessment, and medical management is necessary for an optimal transition. (Sackley & Pound 2002; Sackley & Pound 2002).

Individuals residing in skilled nursing facilities with staff trained in stroke management, and who have access to post stroke therapy resources, may experience better quality of life. In a study (Brajkovic 2009) examining individuals living in a nursing home who received 24 hour care including access to psychiatric care, physician visits, daily physiotherapy, and weekly massage services, nursing home residents experienced greater quality of physical, psychological, social, and environmental quality of life scores compared with individuals living in their own homes receiving many of the same services. Individuals residing in nursing homes also experienced better perceived quality of life and health status than their residentially residing counterparts.