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Table des matières / Prise en charge de l’AVC en phase aiguë

8. Soins en unité d’AVC

6e édition, MISE À JOUR juin 2018


Recommandations

8.1 Les patients admis à l’hôpital pour un AVC en phase aiguë ou un AIT doivent être traités dans une unité de soins de l’AVC pour patients hospitalisés [niveau de preuve A] dès que possible, idéalement dans les 24 heures après leur arrivée à l’hôpital [niveau de preuve C].

  1. Les patients doivent être admis dans une unité de soins de l’AVC, soit une unité spécialisée, géographiquement distincte dans un hôpital, et chargée de la prise en charge des patients qui ont fait un AVC [niveau de preuve A].
    1. Dans le cas d’établissements sans unité spécialisée, ceux-ci doivent concentrer leurs efforts en matière de soins sur les éléments prioritaires établis pour la prestation de soins de l’AVC complets (y compris le regroupement de patients, la création d’une équipe interdisciplinaire, l’accès au rétablissement précoce, les protocoles de soins de l’AVC, les présentations de cas, et l’éducation des patients). Pour en savoir plus, veuillez consulter l’encadré 8A: Soins optimaux de l’AVC en phase aiguë.
  2. L’équipe interdisciplinaire principale de l’unité de soins de l’AVC doit réunir des professionnels de la santé possédant des compétences en AVC, y compris des médecins, des infirmiers, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes, des orthophonistes, des travailleurs sociaux et des nutritionnistes cliniques (diététistes-nutritionnistes) [niveau de preuve A].
    1. L’équipe doit inclure le pharmacien de l’hôpital afin d’assurer la sécurité du patient, le bilan comparatif des médicaments pris, et l’éducation de l’équipe ainsi que du patient et de sa famille concernant le ou les médicaments (particulièrement les effets secondaires, les interactions et les effets indésirables), le respect des ordonnances, et la planification du congé (p. ex., les besoins spéciaux des patients, comme les dosettes) [niveau de preuve B].
    2. Parmi les membres qui peuvent s’ajouter à l’équipe interdisciplinaire figurent les planificateurs du congé ou les gestionnaires de cas, les psychologues ou neuropsychologues, les spécialistes des soins palliatifs, les techniciens en loisirs et thérapeutes professionnels, les fournisseurs de soins spirituels, les pairs qui offrent du soutien et les représentants de groupes de soutien du rétablissement après un AVC [niveau de preuve B].
  3. L’équipe interdisciplinaire doit évaluer les patients moins de 48 heures après l’admission et dresser un plan de prise en charge [niveau de preuve B].
    1. Les cliniciens doivent utiliser des outils normalisés et validés pour mesurer les incapacités liées à l’AVC et l’état fonctionnel du patient [niveau de preuve B].
    2. Parmi les évaluations, il faut inclure celles de la dysphagie, de l’humeur et de la cognition, de la mobilité, de l’état fonctionnel, de la température, de la nutrition, des fonctions urinaires et fécales, de la rupture de l’épiderme, de la planification du congé, des thérapies de prévention et de la prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse [niveau de preuve B]. Pour en savoir plus, veuillez consulter la section 9 de ce module.
    3. Parallèlement aux évaluations cliniques initiales et continues de l’état fonctionnel, une évaluation formelle et personnalisée, visant à déterminer le type de services de rétablissement continus requis après la phase aiguë, doit être mise en œuvre aussitôt que l’état du patient s’est stabilisé, et ce, dans les 72 heures après un AVC, en utilisant un protocole normalisé (y compris des outils tels que l’alpha-FIM) [niveau de preuve B]. Pour en savoir plus, veuillez consulter la section 3 du module sur le rétablissement après un AVC des Recommandations.
  4. Un enfant admis à l’hôpital en raison d’un AVC doit être soigné dans un centre spécialisé en soins de l’AVC pédiatrique, si disponible, sinon être pris en charge selon les protocoles pédiatriques normalisés relatifs à l’AVC chez l’enfant [niveau de preuve B].
8.2 Prise en charge de l’AVC qui survient alors que le patient est déjà à l’hôpital
  1. Les patients hospitalisés qui font un nouvel AVC alors qu’ils sont à l’hôpital devraient immédiatement être évalués par un médecin possédant des connaissances spécialisées en AVC et faire l’objet d’une imagerie neurovasculaire sans délai, et leur admissibilité à l’altéplase par voie intraveineuse et à la thrombectomie endovasculaire devrait être évaluée [niveau de preuve B]. Pour en savoir plus, veuillez consulter les sections 4 et 5.
    1. Tous les hôpitaux devraient mettre en place des protocoles pour la prise en charge d’un AVC en phase aiguë chez un patient hospitalisé et tout le personnel devrait être formé sur ces protocoles, particulièrement dans les unités accueillant des patients à haut risque [niveau de preuve C].

Encadré 8A : Prise en charge l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé

La version définitive de cet article a été publiée dans l’International Journal of Stroke par SAGE Publications Ltd. © World Stroke Organization, 2018.

Justification +-

Les soins dans une unité de l’AVC réduisent jusqu’à 30 % le risque de mortalité et d’incapacité chez les hommes et les femmes qui subissent un AVC léger, modéré ou grave. Ces soins sont caractérisés par une approche d’une équipe interdisciplinaire coordonnée qui vise à prévenir les complications et les récidives de l’AVC, à accélérer la mobilisation et à offrir une thérapie en réadaptation précoce. Les données probantes suggèrent que les patients victimes d’un AVC, qui sont traités dans des unités de soins de l’AVC en phase aiguë, ont moins de complications, et profitent d’une mobilisation plus rapide ainsi que d’un diagnostic précoce de la pneumonie. Les patients doivent être traités dans une unité spatialement distincte, étant donné que les cheminements pour la prise en charge de l’AVC et les soins offerts par des équipes d’AVC volantes n’offrent pas les mêmes bienfaits que les unités de soins de l’AVC. L’accès au rétablissement précoce est un aspect clé des soins offerts par l’équipe de l’AVC. Pour les patients victimes d’un AVC, le rétablissement doit commencer aussitôt que possible et être considéré comme une intervention offerte dans tous les milieux du continuum de soins de l’AVC.

Exigences pour le système +-
  1. Un système de soins organisés de l’AVC reposant sur des unités de l’AVC qui disposent de la masse critique de personnel ayant reçu une formation spécialisée et travaillant en équipe interdisciplinaire. Si cela n’est pas possible, des mécanismes permettant de coordonner les soins des patients victimes d’un AVC de telle manière que les pratiques optimales sont appliquées et les résultats optimisés.
  2. Des protocoles et des mécanismes pour permettre le transfert rapide des patients de l’urgence à une unité spécialisée de l’AVC dès que possible après l’arrivée à l’hôpital, idéalement dans les six premières heures.
  3. Des centres de soins avancés et complets de l’AVC doivent avoir un rôle de chef de file dans leur région géographique afin de s’assurer que l’accès aux soins spécialisés de l’AVC est possible pour les patients qui peuvent se présenter d’abord à des établissements de santé généraux (habituellement des centres ruraux ou éloignés) ou des établissements n’offrant que des services de l’AVC de base.
  4. L’infrastructure des services de télé-AVC et leur utilisation doivent être optimisés pour garantir l’accès à des soins spécialisés de l’AVC dans l’ensemble du continuum afin de répondre aux besoins individuels, notamment ceux des collectivités nordiques, rurales et éloignées au pays (ces soins comprennent l’accès aux spécialistes de l’AVC et de la réadaptation).
  5. Il faut des renseignements sur le lieu géographique des unités de soins de l’AVC et d’autres modèles de soins de l’AVC spécialisés disponibles pour les fournisseurs de services communautaires, afin de faciliter l’orientation vers les ressources appropriées et renforcer les relations entre chaque secteur dans le continuum de soins de l’AVC.
Indicateurs de rendement +-
  1. Nombre de patients victimes d’un AVC, qui sont soignés dans une unité de soins de l’AVC à n’importe quel moment durant leur séjour à l’hôpital pour un AVC grave (numérateur), par rapport au nombre total de patients victimes d’un AVC, qui sont admis à l’hôpital (base).
  2. Pourcentage des patients qui rentrent chez eux après avoir obtenu leur congé de l’hôpital où ils ont été admis en raison d’un AVC (base).
  3. Proportion de patients victimes d’un AVC qui meurent à l’hôpital dans les 7 jours et les 30 jours suivant leur admission à l’hôpital en raison d’un AVC (indiqué par type d’AVC) (base).
  4. Proportion de la durée totale d’hospitalisation pour un AVC grave passée dans une unité de soins de l’AVC.
  5. Proportion des patients admis dans une unité de soins de l’AVC, qui arrivent à l’unité dans les 24 heures suivant l’arrivée au service des urgences.
  6. Proportion de lits de l’unité de soins de l’AVC désignée, qui sont occupés par des patients victimes d’un AVC (moyenne hebdomadaire).
  7. Augmentation en pourcentage de la couverture par télémédecine/télé-AVC des collectivités éloignées pour appuyer les soins organisés de l’AVC dans le continuum de soins.

Notes relatives à la mesure des indicateurs

  1. Indicateur de rendement 1 : Effectuez les calculs pour tous les cas, puis stratifiez par type d’AVC.
  2. La définition d’une unité de soins de l’AVC varie considérablement d’un établissement à l’autre. Lorsque les unités de soins de l’AVC ne respectent pas les critères définis dans la recommandation, alors une hiérarchie des autres modèles de soins de l’AVC peut être envisagée : a) unité de l’AVC spécialisée; b) zone désignée au sein d’une unité de soins infirmiers généraux, ou unité neurologique où les patients victimes d’un AVC sont regroupés; c) soins administrés par une équipe de l’AVC mobile; d) prise en charge dans une unité de soins infirmiers généraux par le personnel utilisant des lignes directrices et des protocoles sur l’AVC.
  3. Les établissements qui recueillent ces données doivent noter leur définition opérationnelle d’une « unité de soins de l’AVC » afin de s’assurer de la normalisation et de la validité des données lorsqu’elles font l’objet d’un rapport interinstitutionnel.
  4. Indicateur de rendement 5 : L’heure de début pour évaluer l’admission à l’unité de soins de l’AVC dans les 24 heures devrait être l’heure du triage au service des urgences.
  5. Des sondages auprès des patients et de leur famille doivent être effectués pour surveiller la qualité des soins pendant l’admission des patients à l’hôpital en raison d’un AVC.
Sommaire des données probantes 2018 +-

Tableaux de données probantes et liste de référence

It is now well-established that patients who receive stroke unit care are more likely to survive, return home, and regain independence compared to patients who receive less organized forms of care. Stroke unit care is characterized by an experienced interdisciplinary stroke team, including physicians, nurses, physiotherapists, occupational therapists, speech therapists, among others, dedicated to the management of stroke patients, often located within a geographically defined space. Other features of stroke units include staff members who have an interest in stroke, routine team meetings, continuing education/training, and involvement of caregivers in the rehabilitation process. In an updated Cochrane Review, the Stroke Unit Trialists’ Collaboration (2013) identified 28 randomized and quasi-randomized trials (n=5,855) comparing stroke unit care with alternative, less organized care (e.g., an acute medical ward). Compared to less organized forms of care, stroke unit care was associated with a significant reduction in the odds of death (OR= 0.81, 95% CI 0.69 to 0.94, p = 0.005), death or institutionalization (OR=0.78, 95% CI 0.68 to 0.89, p = 0.0003), and death or dependency (OR= 0.79, 95% CI 0.68 to 0.90, p = 0.0007) at a median follow-up period of one year. Based on the results from a small number of trials, the authors also reported that the benefits of stroke unit care are maintained for periods up to 5 and 10 years post stroke. Moreover, subgroup analyses demonstrated benefits of stroke unit care regardless of sex, age, or stroke severity. Saposnik et al. (2011) investigated the differential impact of stroke unit care on four subtypes of ischemic stroke (cardioembolic, large artery disease, small vessel disease, or other) and reported that stroke unit care was associated with reduced 30-day mortality across all subtypes.

To determine if the benefits of stroke unit care demonstrated in clinical trials can be replicated in routine clinical practice, Seenan et al. (2007) conducted a systematic review of 25 observational studies (n=42,236) comparing stroke unit care to non-stroke unit care. Stroke unit care was associated with a reduction in the risk of death (OR=0.79, 95% CI 0.73 to 0.86, p<0.001) and of death or poor outcome (OR=0.87, 95% CI=0.80 to 0.95; p=0.002) within one-year of stroke. Similar findings were reported for the outcome of death at one year in a secondary analysis limited to multi-centered trials (OR=0.82, 95% CI 0.77 to 0.87, p<0.001).

In-hospital Stroke

Estimates of persons who experience a stroke while already hospitalized for other conditions range from 4% to 17% (as cited by Cumbler et al. 2014). Many of these patients have pre-existing stroke risk including hypertension, diabetes, cardiac diseases, and dyslipidemia (Vera et al. 2011). These in-hospital strokes often occur following cardiac and orthopedic procedures, usually within 7 days of surgery. There is evidence to suggest that, compared with persons who suffer a stroke in the community, patients who experience an in-hospital stroke have more severe strokes, worse outcomes and do not receive care in as timely a fashion. Of 15,815 consecutive patients included in the J-MUSIC registry, (Kimura et al 2006), 694 (4.4%) experienced an in-hospital ischemic stroke. The mean admission NIHSS score was significantly higher for patients with in-hospital stroke (14.6 vs. 8.1, p<0.0001). In-hospital stroke was an independent predictor of severe stroke, defined as NIHSS score ≥11 (OR=3.27, 95% CI 2.7-3.88, p<0.0001). Significantly more in-hospital stroke patients died both in hospital (19.2% vs. 6.8%, p<0.0001) and within 28 days (12.1% vs. 4.8%, p<0.0001). Farooq et al. (2008) compared the outcomes of 177 patients who experienced an in-hospital stroke and 2,566 who were admitted from the community to 15 hospitals in a single state over a 6-month period. In-hospital case fatality was significantly higher among in-hospital patients (14.6% vs. 6.9%, p=0.04). The distribution of mRS scores was shifter towards poorer outcomes for the in-hospital group (p<0.001) and fewer in-hospital stroke patients were discharged home (22.9% vs. 52.2%, p<0.01).

One of the largest studies to examine quality of care received and stroke outcome included 21,349 patients who experienced an in-hospital ischemic stroke and were admitted to 1,280 hospitals participating in the Get with the Guideline Stroke registry from 2006-2012, and 928,885 patients admitted to hospitals from the community during the same time frame (Cumbler et al. 2014). In-hospital stroke patients were significantly less likely to meet 7 achievement standards (t-PA within 3 hours, early antithrombotics, DVT prophylaxis, antithrombotics/anticoagulants on discharge, statin meds), and were less likely to receive a dysphagia screen or receive t-PA within 3.5-4.5 hours, but were more likely to receive a referral for rehabilitation and to receive intensive statin therapy. When quality/achievement measures were combined, in-hospital stroke patients were less likely to receive investigations/care for which they were eligible (82.6% vs. 92.8%, p<0.0001). In-hospital stroke patients also experienced worse outcomes. They were less likely to be independent in ambulation at discharge (adj OR=0.42, 95% CI 0.39-0.45, p<0.001), to be discharged home (adj OR=0.37, 95% CI 0.35-0.39, p<0.001) and the odds of in-hospital mortality were significantly higher (adj OR=2.72, 95% CI 2.57-2.88, p<0.001). Although a higher percentage of patients with in-hospital stroke received thrombolytic therapy with t-PA (11% vs. 6.6%), fewer received the treatment within 3-hours (31.6% vs. 73.4%, p<0.0001).

Ressources AVC